9:00am-6:00pm
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发表时间：2010-08-18 浏览次数：314次
作者：郭惠萍，谈丽君 作者单位：江苏省张家港市第一人民医院妇科， 张家港215600
【摘要】 目的：观察新式盆底悬吊术治疗张力性尿失禁及阴道前壁膨出的临床疗效。方法：运用新式穿刺技术，将人工材料聚丙烯网片放置于阴道前壁和尿道中段后壁，对尿道形成有力的支撑，同时网片上托膀胱，使膀胱后角和尿道倾斜度恢复正常，维持盆底功能形态的正常状态。结果：术后3个月均恢复正常。术后阴道血性少量分泌物排出持续2个月仅4例，其余均表现正常。28例随访1~6个月均无阴道肿物脱出，增加腹压时无小便溢出，无尿频、尿痛、尿急和尿瘘。结论：新式盆底悬吊术治疗张力性尿失禁及阴道前壁膨出安全有效，并发症发生率低，是值得推广的一种较好的治疗方法。
【关键词】 张力性尿失禁;阴道前壁膨出;前盆腔悬吊;尿道中段悬吊
张力性尿失禁是女性较常见的盆底功能障碍性疾病，多见于经产妇和老年妇女[1]。表现为一般体力劳动或走楼梯、大笑、咳嗽、打喷嚏等腹压增高时出现尿液不自主的漏出，部分患者阴道内有肿物脱出，严重影响女性的生活质量。据估计我国女性张力性尿失禁的发病率为14%~30%，求医者不到10%，到医院就诊者不到1%[2]。我院2005年10月~2007年10月采用尿道中段悬吊+前盆腔悬吊术治疗阴道前壁膨出Ⅰ~Ⅲ度伴或不伴张力性尿失禁患者，术后随访疗效显著。
1 临床资料
1.1 一般资料 收治阴道前壁膨出Ⅰ~Ⅲ度伴或不伴张力性尿失禁28例，年龄34～78岁，平均56岁，其中阴道有肿物脱出无张力性尿失禁6例，合并子宫Ⅰ度脱垂9例。病程6～38年，平均22年，其中15例已自然绝经，1例全子宫切除术后5年，产次1～5次，平均3次，均为经产妇。其中会阴部均有肿物脱出，躺平后肿物能回纳10例，伴尿失禁6例;不能回纳18例，均伴尿失禁。伴慢性阻塞性肺病1例。高危因素：年龄、结缔组织薄弱、分娩、肥胖、便秘、严重的盆腔器官脱垂、慢性阻塞性肺病等。
1.2 诊断 主要根据患者症状及妇科检查。检查时嘱患者屏气时，患者无排尿感而有尿液溢出。当腹压解除后溢出即停止，则为诱发试验阳性。对该类患者检查者用右手伸入阴道，中、示指置阴道前壁尿道两侧，指尖位于膀胱和尿道交接处，向前上将膀胱颈抬高，再行诱发试验。如无尿液溢出，即为膀胱颈抬高试验阳性。有阴道前壁膨出者，检查见阴道前壁形成球状物向下突出，达处女膜缘。仍在阴道内为Ⅰ度膨出，如阴道壁展平或消失，部分阴道前壁突出于阴道口外为Ⅱ度膨出，阴道前壁全部突出于阴道口外为Ⅲ度膨出。
1.3 手术方法
1.3.1 单纯阴道前壁膨出者 尿道置气囊导尿管扩充气囊，查清尿道以及膀胱底与宫颈交界位置。下拉宫颈将生理盐水注入阴道前壁黏膜下，膀胱底与宫颈交界处向上，用电刀倒T形切开阴道前壁黏膜。分离上推膀胱后向两侧分离膀胱阴道间隙，达双侧耻骨降支。将穿刺锥从左侧平尿道口旁开4 cm皮肤处经坐骨棘闭孔穿出阴道，取人工材料聚丙烯蝶形网片3.0 cm×10.0 cm。网片同侧2个角上10号线牵引，经穿刺针牵引至皮肤外。右侧相同方法处理，调整网片松紧适中，向两边牵拉网片至网片丝线略变形即可。并将网片下端分别与膀胱宫颈筋膜及双侧主韧带固定，上端与膀胱颈筋膜固定，剪除多余阴道壁组织，2/0可吸收线荷包缝合阴道筋膜，连续锁边缝合阴道壁。
1.3.2 阴道前壁膨出伴张力性尿失禁者 在阴道黏膜下和尿道旁沟注入生理盐水进行水分离。尿道口下方约1.5 cm处正中切开至膀胱颈部位阴道前壁的黏膜，向两侧分离阴道壁达尿道两侧深部45°方向。充分暴露耻骨降支，将穿刺针经闭孔于左侧平阴蒂旁开4 cm处穿出皮肤，牵引出10号丝线。右侧相同方法处理，取人工材料聚丙烯扁长方形网片1.0 cm×10.0 cm，2个角与10号丝线固定，向外牵拉10号丝线，调整网片松紧适中(向两边牵拉网片至网片丝线略变形即可)。2/0可吸收线荷包缝合阴道筋膜，连续锁边缝合阴道壁。剪除露出皮肤多余丝线，阴道内放置凡士林纱条，术后留置导尿管。术后处理：术后常规单联抗生素消炎治疗3天，会阴清洁护理，术后2~3天拔除导尿管，督促小便自解。术后2个月禁止性生活。术后1个月、 3个月、 6个月复诊。
1.4 结果 术后1个月排尿时小腹略酸胀3例，术后3个月均恢复正常，术后少量阴道血性分泌物排出持续2个月4例，其余患者均表现正常。所有患者随访均未有阴道肿物脱出，增加腹压时无小便溢出，无尿频、尿痛、尿急，无1例出现尿瘘。
2 讨 论
控尿的主动机制由膀胱颈、尿道括约肌和尿道肌肉组织的主动收缩来完成。当自主增加腹压，使肛提肌松弛、膀胱底下降，尿液少量进入尿道近端。反射性膀胱逼尿肌收缩，同时松弛尿生殖隔的随意肌使尿液排出。当因分娩创伤和其他因素而致支配该肌肉的神经或肌肉本身受损伤时，膀胱颈部下移，膀胱后角变平，尿道倾斜度加大，尿道变短及张力降低致功能障碍。当腹压突然增加膀胱内压增加时，尿道阻力不足以控制尿液外流，而使尿液不自主流出或喷出，即发生张力性尿失禁[3]。同时张力性尿失禁与盆腔器官的脱垂关系密切，当盆底支持组织平滑肌纤维变细，排列紊乱，结缔组织纤维化和肌纤维萎缩时，易合并阴道前壁膨出，甚至子宫脱垂。分娩时由于会阴保护不佳，发生会阴撕裂或过分伸展等分娩损伤。产后过早从事体力劳动，使盆底组织的正常功能受到削弱，从而导致阴道、子宫或直肠脱垂。另外，绝经后妇女由于卵巢功能减退，分泌雌激素减少或缺乏，使筋膜支持结构开始退行性变、松弛甚至萎缩。加上年龄、肌张力低下等因素，结果使盆底组织薄弱而发生脱垂。子宫切除术后发生阴道前壁膨出的比例也较高，因子宫切除术后，去除了女性盆腔一个重要脏器，打破了原有的协调与平衡而影响阴道穹窿固定[4]。
患有尿失禁及阴道壁膨出的患者生活质量差，心理压力大。我院采用尿道中段悬吊+前盆腔悬吊治疗张力性尿失禁及阴道前壁膨出，取得了非常满意的效果。在术前还可采用一些方法：加强盆底训练，嘱患者做肛门及会阴部收缩后又放松的动作，使尿道括约肌收缩。对绝经后或雌激素水平低的患者主张阴道用雌激素(倍美力)软膏。
本手术特点：利用人工材料聚丙烯网片修复尿道中段的耻骨尿道韧带功能，对尿道形成有力的支撑，患者排尿时使尿道下段保持正常位置，且维持盆底功能形态的正常状态。同时网片上托膀胱，使膀胱后角和尿道倾斜度恢复正常，并使脱垂子宫恢复正常位置。如单纯阴道前壁膨出，则行前盆腔悬吊术，如合并张力性尿失禁，则同时行前路悬吊术。该手术优点为手术操作简单，操作时间短，一般30~60分钟，创伤小，安全有效，术中出血少，无需开腹，术后并发症少，恢复较快，费用低廉，一般患者均能承受。
我们总结以往阴道前壁膨出但无尿失禁患者行传统阴道前壁修补术，术后数年仍有很多患者会出现程度不同的尿失禁现象，故现在我们针对阴道前壁膨出伴或不伴子宫脱垂患者，即使无尿失禁，但仍采用尿道中路悬吊+阴道前盆腔悬吊术，杜绝了上述现象的发生，取得了满意的临床效果。
【参考文献】
[1] 郭惠萍. 前路悬吊法治疗女性张力性尿失禁4例[J]. 南通大学学报(医学版)，2006，26(1)：52-53.
[2] 郭 彬,卢小刚. 女性压力性尿失禁的微创治疗方法[J]. 实用医学杂志,2002,18(6):568-569.
[3] 梁志清. 女性张力性尿失禁的发病机制及治疗进展[J]. 重庆医学,2004,33(5):701-703.
[4] 杨 欣,王建六. 盆腔脏器脱垂治疗进展[J]. 中国妇产科临床杂志，2007,8(1)：3-4.
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