早产胎膜早破106例临床分析

　　作者：高丽萍,隋灿烂，周峰 作者单位：徐州市第三人民医院妇产科，江苏 徐州 221000

　　【摘要】目的：探讨早产胎膜早破(PPROM)发生的危险因素、对母儿的危害及其防治。方法：回顾性分析106例早产胎膜早破的发生原因及对母婴的影响，并对不同孕龄组28～32+6周、33～34+6周、35～36+6周3组作分析比较。结果：胎位不正(臀位和横位)、多胎、早产流产史、妊高征占据PPROM 病因的前4位。不同孕周的3组早产对母亲影响无显著性差异;在新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)及新生儿病死率有显著性差异(P<0.01)。结论：早产并胎膜早破是新产儿发病和死亡的主要原因。胎龄越小、死亡率越高。提高早产并胎膜早破的预防、诊断及治疗水平，对提高产科质量有重要的意义。

　　【关键词】 胎膜早破 分娩 早产 妊娠结局

　　Study on premature delivery & preterm premature rupture of membranes

　　GAO Liping, SUI Canlan, ZHOU Feng

　　(Department of Obstetrics and Gynecology, the Third People' Hospital of Xuzhou Xuzhou 221000,China)

　　[ABSTRACT] Objective: To investigate the risk factors and its influence on infants and mothers and prevention and cure of premature delivery and preterm premature rupture of membranes(PPROM). Methods: Causes and influence on infants and mothers of 106 cases PPROM were analyzed retrospectively; datas among different groups of gestational age of 28～32+6 weeks, 33～34+6 weeks and 35～36+6 weeks were compared. Results: The main causes of PPROM were abnormal fetal presentations, such as breech presentation, transverse presentation, multiplets, history of abortion and premature delivery, pregnancy-induced hypertension. The influences of premature delivery of different gestational age on the pregnant women had no significant differences. Of neonatal respiratory distress syndrome(RDS), neonatal mortality rate, there were significant differences among the different groups of gestational age (P<0.01). Conclusion: The main causes of neonatal ill and death are premature delivery & PPROM. The younger the gestational age, the higher the neonatal mortality rate. Raising the levels of prevention,diagnosis and treatment of premature delivery& PPROM is significant to the improvement of the quality of perinatal medicine.

　　[KEY WORDS] Premature rupture of membrane; Labor, preterm; Outcome of pregnancy

　　早产胎膜早破(PPROM)是威胁母婴健康的常见并发症，是造成围产儿死亡的重要因素，对于早产合并胎膜早破的处理现在仍是临床上的较难处理的问题。本文着重探讨发生早产并胎膜早破的因素和对母婴的影响及防治，以期加强对早产合并胎膜早破的认识，提高产科质量，降低其发生率，减少对母婴的危害。现将近5年胎膜早破并早产106 例进行分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　收集自2003年5月～2008年5月住院分娩发生胎膜早破共512例，而妊娠28～36+6周胎膜早破者106例，占20.7%，该组病例平均妊娠34 周，平均年龄27.5岁。其中初产妇67例，经产妇39例;单胎89例，双胎12例，3胞胎2例，胎死宫内3例;新生儿共119例，死亡5例，共存活114例。

　　1.2 诊断标准

　　早产并胎膜早破是指孕满28周而不满37周，胎膜在临产前自然破裂的病例。

　　1.3 方法

　　将孕28～32 + 6周与孕33～34+6及孕35～36+6周3组PPROM进行对比分析。3组患者的年龄、产次、妊娠合并症和并发症无显著性差异。

　　1.4 统计学处理

　　计数资料采用χ2 检验。

　　2 结果

　　2.1 胎膜早破的原因

　　胎位异常(臀位、横位)、多胎、有早产流产史为主要因素，分别占15.09%、13.02%、10.38%，其他因素中妊娠高血压综合征占9.43%，疤痕子宫占4.72%，羊水过多占3.77%，子宫肌瘤及宫颈因素各占2.83%，外伤占2.83%，有性生活史占1.89%，前置胎盘及胎盘早剥占2.83%，另外26.42%为原因不明。见表1。表1 106 例胎膜早破的病因分析(略)

　　2.2 分娩方式

　　106例中自然分娩60例(56.60%)，臀位助产6例(5.66%)，臀牵引2例(1.89%)，剖宫产38例(35.85%)。 其中28～32+6周者5例，均经阴道分娩;33～34+6周者阴道分娩24例(85.71%)，剖宫产4例(14.29%)，35～36+6周者阴道分娩39例(53.42%)，剖宫产34例(46.58%)。3组比较随孕周增加，剖宫产率明显增加(P<0.01)。见表2。表2 不同孕周分娩方式比较(略)

　　2.3 新生儿结局

　　存活新生儿114例，新生儿发生并发症共68例，如新生儿窒息、RDS、硬肿症、颅内出血、缺血缺氧性脑病等。见表3。表3 106例孕妇围生儿情况(略)

　　本组资料孕28～32+6周12例，其中新生儿窒息9例(75.00%)，RDS 7例(58.33%)，颅内出血8例(66.67%)，围生儿死亡3例(25.00%);孕33～34+6周29例，其中新生儿窒息11例(37.93%)，RDS 1例(3.45%)，颅内出血2例(6.89%)，围生儿死亡2例(6.89%);孕35～36+6周65例，其中新生儿窒息2例(3.07%)，颅内出血1例(1.54%)，围生儿均存活。3组比较有高度显著性差异(P<0.01)。显示随孕周的增加，婴儿的病死率呈显著递减趋势。

　　3 讨论

　　3.1 胎膜早破的发生因素及预防

　　胎膜早破的原因还不明确，一致的观点认为其易发因素有：感染、宫腔压力不均(头盆不称、胎位异常等)、羊膜腔内压力升高(如多胎妊娠、羊水过多)、胎膜发育不良等。有人认为，PPROM是由于胎膜变薄，张力强度和弹性回缩力下降是最终直接原因。本组资料中PPROM发生原因中胎位不正(臀位、横位)、多胎、早产流产史、妊高症等为多见。其中胎位不正导致的早产胎膜早破占15.09%，故孕期应强调定期检查、系统管理，早期纠正臀位、横位，及早发现多胎及高危妊娠(如妊高征、合并子宫肌瘤等)，高危妊娠者强调提前住院，卧床休息，酌情用药，对其不利因素做到及早发现及处理。其次，有流产、引产史者占10.38%，其原因为流产、引产导致宫颈损伤而继发感染，且多次流产、引产者可造成宫颈内口松驰乃至习惯性早产发生。另外，原因不明者占26.42%，分析认为可能其中一部分为感染所致羊膜炎，是早产胎膜早破的主要原因。因此，为降低早产胎膜早破的发生率，加强优生优育，应计划妊娠，孕前进行常规妇科检查，对生殖道炎症进行治疗，控制流产。妊娠后期应注意产前卫生保健，定期产前检查，注意下生殖道感染的筛查，对感染孕妇要及时治疗，宫颈内口松驰者应在孕4个月时作宫颈环扎术，孕中、晚期尽量少行阴道检查及肛查，避免性交和重体力劳动， 防止腹部外伤，注意增加营养，注意维生素C、β胡萝卜素、微量元素及维生素的补充等，预防胎膜早破。

　　3.2 胎膜早破合并早产的处理

　　胎膜早破后可导致母婴发生一系列并发症，且随着胎膜破裂时间的延长出现并发症的机会增多，孕周越小，围生儿预后越差[1]，临床处理难度越大。

　　3.2.1 皮质激素的应用

　　近年来对早产者皮质激素的应用存在争议，但目前无证据表明产前应用皮质激素对母体有何不良影响，而且产前应用糖皮质激素对有早产危险的胎儿的好处大大超过了其可能的危害性[2]，其促进胎儿肺成熟的意义远大于感染。产前皮质激素使用的目的是促进胎肺成熟并可减少新生儿脑室出血及坏死性小肠炎的发生，在不增加感染的基础上以减少新生儿因出生后胎肺未成熟而引起的死亡。虽然胎膜破裂对胎儿是应激刺激，可以增加胎儿糖皮质类固醇的产生，进而促进肺表面活性物质的产生，减少新生儿RDS，但多数学者仍认为低孕周有早产危险的胎膜早破者均应产前糖皮质激素治疗。Chen等指出需根据胎膜破裂时的孕周来决定是否应用皮质激素，孕34周以上或实验证实胎肺已成熟，皮质激素需慎用，孕28～33周必须使用皮质激素，以降低RDS及IVH的发生[3]。尤其与抗生素联合应用，可提高其存活率，仍值得临床推广。有研究指出，孕34周内的早产儿中，未使用激素者RDS的发生率为57%，24 h以上用药组发生率降至17%，而孕34周以上的早产儿用药组与未用药组差异无显著性，说明用药最佳时段为孕28～34周。我们临床资料中也证明了这一点(有病例来院时，即已发生不可避免早产， 已失去保胎机会)。我院采用地塞米松10 mg/d，1 次/d ，3 d肌内注射或静脉滴注疗法。

　　3.2.2 宫缩抑制剂的应用

　　根据孕周、来院时宫缩情况、宫口开大情况及孕妇、家属意见，决定是否应用宫缩抑制剂及应用时间。对于孕周<34周，宫口<2 cm，不论是否有宫缩均应立即给予宫缩抑制剂，同时应用地塞米松促肺成熟，如能抑制宫缩达48 h，可使糖皮质激素促使胎肺成熟度发挥最大效能[4]。我院采用25%硫酸镁20～30 mL，加入5%葡萄糖注射液500 mL中静脉滴注，每日硫酸镁用量不超过60 mL。在待产过程中，监测体温、脉搏、血白细胞、羊水性状、下腹部有无压痛以及必要时做细菌培养等，以便及早发现感染的征兆。根据感染情况、家属意见，本组资料中24%保胎至孕34周后分娩，新生儿出生后情况良好。对孕35～36+6周者，适当应用宫缩抑制剂(同上)、促胎儿肺成熟后采取适当分娩方式结束妊娠，取得良好效果，其新生儿存活率与足月儿无显著性差异。本资料中许多病例来院时已规律宫缩，多在应用宫缩抑制剂的同时产程继续进展，发生不可避免早产，其中孕周<34周者胎儿出生后并发症较多。

　　3.2.3 抗生素的应用

　　对破膜后是否预防性给予抗生素，学术界仍有一些争议，但多数学者认为预防性应用抗生素不仅能减少羊膜炎和宫内感染的发生，而且能延长孕周[5]， 从而改善母婴预后。由于胎膜早破者胎膜的防护作用消失，加上宫缩时的负吸作用，阴道内细菌可上行感染，增加产褥病率及围生儿并发症，故我院对破膜时间超过12 h或已有明显感染征象者常规应用抗生素。本组病例采用青霉素或头孢派酮钠治疗，产褥病率为0.94%。

　　3.2.4 胎膜早破合并早产的分娩方式

　　胎膜早破合并早产病例的胎儿多较小，可顺利通过产道，如无感染及产科指征，适宜选择阴道分娩。但由于胎儿不成熟，对宫缩压力的耐受力较差，加之胎膜破裂后减少或失去羊水的缓冲作用，宫壁紧裹胎体，脐带血流受到影响，胎儿易出现宫内缺氧，发生胎儿宫内窘迫。此时应权衡利弊，征求家属意见，考虑是否剖宫产。阴道分娩者应在产程中全程监护、宫口开全后会阴侧切，尽量避免产钳等阴道助娩，以防颅内出血。对有产科指征及出现感染征象者，如横位、三胞胎、重度妊高征、合并大的子宫肌瘤、胎盘脐带因素等应及时剖宫产。

　　【参考文献】

　　1 乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008.137.

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　　3 Chen B,Yancey MK.Antenatal corticosteroids in preterm premature rupture of membrance[J].Clin Obstet Gynecol，1998，41：832.

　　4 王立，李昭荣，韩玉环，等.早产并胎膜早破108例分析[J].中国实用妇科与产科杂志, 2001，17(4)：237238.

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