胎盘早剥52例临床分析

　　作者：陈秋霞 作者单位：海南省琼海市人民医院妇产科,海南 琼海 571400

　　【摘要】目的：提高对妊娠晚期胎盘早剥的预防、早期诊断及积极治疗。方法：回顾性研究2003年1月～2007年10月52例妊娠晚期胎盘早剥的病例，分析其发病原因、症状、体征、分娩方式、母婴结局及早期识别。结果：妊娠晚期胎盘早剥的手术率为80.76%。产后出血、死胎、死产、新生儿窒息的发病率均高于同期住院分娩的发病率。结论：胎盘早剥对母婴生命威胁大，应加强预防，及时诊断及正确治疗可改善母婴预后。

　　【关键词】 胎盘早剥 妊娠末期 诊断

　　Clinical analysis of placental abruption

　　CHEN Qiuxia

　　(Department of Obstetrics and Gynecology, Qionghai People's Hospital Qionghai 570000,China)

　　[ABSTRACT] Objective: To determine the prevention, early diagnosis and aggressive treatment of placental abruption in third trimester. Methods: Causes, symptoms and signs, early diagnosis, delivery methods, maternal and child outcome of 52 pregnant women with placental abruption in third trimester from January 2003 to October 2007 were studied retrospectively. Results: Surgical management for placental abruption of late pregnancy was 80.76%. Incidences of postpartum hemorrhage, fetal death, stillbirth, neonatal asphyxia were all higher than those delivered in the hospital without placental abruption in the same period. Conclusion: Placental abruption has striking life-threatening to mother and infant. Strengthening prevention, timely diagnosis and proper treatment may improve the prognosis of pregnant women and infants.

　　[KEY WORDS] Placental abruption; Late pregnancy; Diagnosis

　　胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症，一般发病急，进展快，严重威胁母婴生命[1]。2003年1月～2007年10月共发生胎盘早剥52例,现做回顾性分析，以提高对胎盘早剥的早期识别及预防,改善母婴预后。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2003年1月～2007年10月住院发生胎盘早剥者共52例。年龄19～41岁，孕20～28周3例，28～37周33例，37～41周16例。其中初产妇21例，经产妇31例。定期产检者18例，未定期产检者23例，从未产检者11例。

　　1.2 诊断标准

　　参考《妇产科学》第6版诊断标准，分1、2、3度,1度16例，占30.77%，2度17例，占32.69%，3度19例，占36.54%，其中胎盘完全剥离者7例。

　　1.3 诱因、临床表现及合并症

　　血压高者12例， 胎膜早破者3例，机械因素8例(其中1例坐长途汽车颠簸引起、3例外伤、2例房事后出现，2例因胎位不正在外院行外倒转)，腹痛合并阴道出血者22例，仅有阴道出血者9例，仅腹痛者11例，无临床症状者11例，具有典型板状腹者15例，入院时休克者3例，未及胎心者18例，宫口开1～5 cm者13例。

　　1.4 诊断

　　产前B超确诊29例，产前B超未发现者3例，产前未做B超产后检查胎盘有血块压迹而诊断者20例。

　　2 治疗及结果

　　3例<28周者给予止血、保守治疗后，孕期均延长至足月分娩。宫口开大者，一般情况良好，给予人工破膜促进产程进展，结果阴道分娩10例，剖宫产42例，术中发现血性羊水3例。入院时休克者，给予双管补液积极抗休克治疗，同时术前准备，输新鲜血及新鲜冷冻血浆，增加凝血因子，提高纤维蛋白原，尽快终止妊娠。剖宫产术中发现子宫胎盘卒中17例，取出胎儿后立即用热盐水纱布覆盖子宫并按摩，持续应用宫缩剂，米索前列醇0.4 mg纳肛，其中5例因宫缩乏力性大出血，出现DIC而行子宫动脉结扎，3例保守治疗无效行子宫次全切除术。5例DIC患者转ICU治疗均痊愈出院。 失血量100～4 000 mL，>500 mL 21例， >2 000 mL 8例。 新生儿体重800～3 900 g，活婴者27例，出生评分3～10分，死胎者25例。

　　3 讨论

　　胎盘早剥的发病机制尚不完全清楚，当出现孕妇血管病变、机械性因素、宫腔内压力骤减、子宫静脉压升高等情况时，胎盘早剥发病率增高[1] 。本组胎盘早剥并妊高征者12例，占23.08%，为发病首位。Pritchard认为妊娠期底蜕膜层的螺旋小动脉发生急性动脉粥样硬化引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流到底蜕膜层形成血肿，导致胎盘与子宫壁剥离[2]。此外，胎盘早剥与胎膜早破的关系越来越受到重视，有学者证实，胎盘早剥患者中慢性羊膜炎的发病率明显高于非胎盘早剥患者，胎膜早破的患者易发生胎盘早剥，其机制可能为胎膜早破后羊水的流出可导致胎盘与子宫壁的剥离，引起底蜕膜附着处胎盘剥离。本组胎盘早剥合并胎膜早破者3例，占5.77%。另外机械性因素不能忽视，本组8例分别因坐长途汽车、房事、外伤、外倒转术发生胎盘早剥，占15.38%。

　　对胎盘早剥孕妇及时正确的处理对改善母婴结局至关重要， 对于不足月、 轻度胎盘早剥、患者一般情况好的，我们采取保守治疗的方式，即给予止血、抗炎、抑制宫缩、卧床休息，定期复查B超了解胎盘剥离面有无继续增大，本组3例孕周<28周的患者经保守治疗后，均妊娠至足月，改善了围产儿预后。临床高度怀疑胎盘早剥者，如宫口已开大，症状轻，短时间能分娩者，可经阴道分娩，但需严密检测产程，放宽剖宫产指征;明确诊断胎盘早剥，如短时间内不能从阴道分娩，应尽快在输血条件下行剖宫产，以免时间拖延，导致病情恶化，出血增加，并发症出现，危及母婴生命。总之，采取何种分娩方式应以抢救孕妇生命、提高新生儿存活率为原则[3]。胎盘早剥一般选用剖宫产结束分娩，因剖宫产是快速终止妊娠、抢救母儿生命的有效措施。对于剖宫产同时子宫胎盘卒中的子宫切除问题，应相当慎重，子宫卒中不是子宫切除指征，如伴宫缩不良经各种救治方法均无效，出血量多，为挽救产妇生命，应及时果断行子宫次全切除术。本组胎盘早剥患者剖宫产同时子宫胎盘卒中而行子宫次全切除术3例，占5.77%，均为3型胎盘早剥，由于早剥时内出血积聚于胎盘与子宫壁之间，因持续宫缩而逐渐升高的压力导致血液侵入胎盘后子宫壁肌层，并向周围扩展引起肌纤维分离断裂变性，当血液侵入浆膜层时，子宫表面呈紫兰色淤斑，即称子宫胎盘卒中。肌纤维分离断裂变性后收缩力减弱，甚至不收缩，用热盐水纱布覆盖子宫并按摩，持续应用宫缩剂，经各种救治方法均无效，出血不止而行子宫次全切除术。发生DIC者，有生育要求者，首先给予输血，输新鲜冰冻血浆，结扎子宫动脉，如效果不佳者，及时行子宫次全切除以挽救患者生命。

　　胎盘早剥的发病率为1.27%，危害性极大。本资料虽无孕产妇死亡但产后出血率高达75.00%，其中有3例因子宫胎盘卒中严重危及产妇生命而急行子宫次全切除对婴儿危害更大，因此,采取积极有效措施防治本病是极为重要的。孕期要按时行产前检查，有异常腹痛、出血，或有腹部外伤要及时就诊，注意胎动情况，按期行B超检查，了解胎儿、胎盘、羊水、脐带情况。有中、重度妊高征病史者要住院治疗。孕晚期活动要适当，避免劳累、受伤及早破水，特别是晚孕后尽量不坐长途车。有临产征兆时，及时住院待产。本文1例因孕34+4周臀位G1P0在乡卫生院产检时行外倒转术出现阴道流血如经量，伴腹痛，B超示胎盘早剥,转入我院时腹痛加重，急诊行剖宫产娩出一轻度窒息早产婴，另1例29+3周臀位G2P1也是在乡卫生院产检时行外倒转术，出现阴道流血量多、腹痛，接诊入院时宫口开4 cm,未及胎心，人工破膜，羊水呈血性，子宫板样硬，40 min内顺娩一死婴，故严格掌握外倒转术指征,可降低早产及围生儿死亡率。产科医师要严密观察产程，选择宫缩间歇时人工破膜，缓慢放出羊水，防止宫内压骤降。对有产前出血的患者，在排除见红、前置胎盘等因素外，要高度怀疑胎盘早剥，尽快确诊，及时手术。对妊高征患者要密切观察其临床表现，监测血压、胎心、血、尿常规及肝、肾功能，尽量延长孕周，如有异常，及时手术，防止DIC发生，确保母婴生命安全。

　　【参考文献】

　　1 丰有吉.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2006.87.

　　2 王淑贞.实用妇产科学[M].北京:人民卫生出版社，2001.365.

　　3 顾美皎.循证医学在妇产科学中的重要性[J].华中医学杂志，2005,25(4)：169.