9:00am-6:00pm
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发表时间：2010-10-12 浏览次数：336次
作者：蓝柳冰 李利平 侯涛 杨海坤 丘媚妮 作者单位：广东省梅州市人民医院妇产科, 广东梅州 514001
【摘要】目的：观察宫腔镜电切术治疗子宫良性疾病所致异常出血的临床疗效及其安全性。方法：对61例由功血、子宫内膜肌瘤或息肉引起的异常子宫出血患者行宫腔镜电切术，分析其手术操作，观察术中并发症、术后月经改善情况。结果：61例手术顺利，仅2例因腰麻引起低颅内压综合征，经对症处理后症状消失。功血患者有效率为87.0%，子宫肌瘤和息肉患者的有效率为100%。 结论：宫腔镜电切术治疗异常子宫出血临床疗效好，创伤小;配合严格B超检测及合理的手术操作可避免漏切，提高疗效，值得推广应用。
【关键词】 宫腔镜检查;异常子宫出血;外科手术,内窥镜
异常子宫出血是妇科较为常见的临床症状，严重影响女性的生活质量。宫腔镜电切术治疗异常子宫出血是一种新的治疗手段，可代替子宫切除治愈功血、子宫肌瘤、子宫内膜息肉等疾病，具有损伤小、可保留子宫、避免开腹手术等优点[1]。我院于2003年1月至2005年6月对61例子宫异常出血患者行宫腔镜电切术治疗，取得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2003年1月至2005年6月间因异常子宫出血在我院接受宫腔镜治疗的子宫良性病变患者61例，其中子宫粘膜下肌瘤11例 (肌瘤直径为2.5～6.0cm)，子宫内膜息肉4例，功血46例;无子宫内膜癌、宫颈癌变及癌前病变。患者年龄为27～52岁，平均年龄为(39.0±2.1)岁，均已婚。手术均在B超监护下进行，切除组织称重并送病理检查。
1.2 手术指征[23]
术前均常规B超检查，血常规、宫腔镜检及诊刮，以再次明确诊断，确定镜下手术的可能性，除外子宫内膜癌、宫颈癌及癌前病变等。
1.3 手术方法
被动式连续灌流宫腔电切镜，冷光源，自动膨宫装置，电流发生器和监视器。B超机经腹部探头扫查，探头频率为3.5 MHz。膨宫压力为15 kPa，膨宫液为5%葡萄糖液。术前准备和手术操作过程参照文献[3]进行。其中对子宫内膜息肉多发且宫腔面积缩小，则自基底部切除息肉，内膜息肉一定要切到基底层下以减少复发，切割深度5～6mm。0类粘膜下肌瘤，若为窄蒂、直径<2 cm者，切断瘤蒂后，用卵圆钳挟出，将蒂带组织削平电凝止血;若为宽蒂者，切削瘤蒂至变细后,用卵圆钳夹住瘤蒂旋转扭出。无蒂或1类肌瘤，先切开瘤体包膜然后逐步条状切除取出, 如部分瘤体深埋于肌壁间，切除突入宫腔内部分后，静滴缩宫素10U，使宫壁内的部分瘤体挤入宫腔内再行切除。对45岁以上的患者同时行子宫内膜全部切除。切除组织称重后送病理检查。
1.4 疗效判定标准[4]
(1)治愈：粘膜下肌瘤及息肉患者术后月经量减少或正常，月经周期正常;功血术后无月经或月经稀少;(2)有效：粘膜下肌瘤及息肉患者月经量较术前减少，周期缩短;功血术后同正常月经量或较术前减少;(3)无效：术后3个月有阴道持续流血或血量过多;肌瘤增大。
2 结果
61例宫腔镜电切术均顺利完成。手术时间为12～100min，术中出血30～120mL，术后阴道少许流血持续2～3d，无腹痛。2例腰麻患者，术后出现低颅内压综合征，表现为头痛、恶心、颈项部疼痛等。均予去枕卧床休息，每日静滴生理盐水或葡萄糖氯化钠注射液2500mL，其中加入维生素C 5g，氯化钾3g，共5～7d，治疗后症状消失。无子宫穿孔、大出血等其他并发症出现。术中见子宫最小者如正常大小，最大者如孕10周;宫腔最短者7.0cm，最长者11.5cm，平均(8.5±1.2)cm;切除组织重量，功血患者平均为(6.97±1.13)g，子宫粘膜下肌瘤患者平均为(27.02±4.69)g，子宫内膜息肉患者平均为(9.70±1.63)g。切除物送病检示：功血46例，其中术后病理诊断内膜增生过长34例，增生期内膜7例，分泌期内膜5例;内膜息肉4例;子宫肌瘤11例。术前与术后诊断一致。手术住院时间最短者2d，最长者5d，平均住院时间为(3.9±1.2)d。
术后随访3～18个月。术后3个月行宫腔镜检查，均宫腔形态正常,无占位性病变。46例功血患者，术后无月经 36例，经量明显减少4 例，贫血纠正，有6例患者于术后4～6个月经量又增多，经给予米非司酮片口服治疗及其他对症治疗后好转，有效率87.0%;11例粘膜下子宫肌瘤及4例子宫内膜息肉患者术后月经明显减少或正常，月经周期较术前缩短或正常，有效率均为100%。
3 讨论
对于宫腔内良性疾病患者经反复药物等保守治疗无效时，既往只能行子宫切除术治疗，不仅创伤大，而且丧失生育功能。宫腔镜电切术为异常子宫出血患者的治疗开辟了一条新的治疗途径。本研究中，61例患者均手术顺利，出血较少，无严重并发症发生，临床疗效较好。子宫内膜肌瘤与息肉的患者有效率为100%，功血患者有效率为87.0%。在无效的6例功血患者中，其中1例为复发，可能由于术者切除内膜不够彻底所致;另外5例患者在术后3个月月经量再次增多，但时间较短，为3～5d，考虑为子宫内膜结痂脱落所致。
采用宫腔镜电切术治疗宫腔内良性疾病，要在B超的严格监测下进行。在B超监视下，子宫内膜切割后受热脱水固缩，由线状强回声变为3～4mm强回声带，切割深度仅限于黏膜时，强回声带迅速消失，切割深度达肌层时，强回声带在15～40min后消失，强回声带不连续提示有内膜漏切[5]。子宫粘膜下肌瘤是宫腔镜手术的主要适应证，我们选择的子宫肌瘤大小在直径6cm以内，膨宫压力控制在15kPa，膨宫液控制在4000mL以内。对45岁以上的子宫内膜肌瘤和息肉的患者，同时行子宫内膜全部切除，以防术后复发。本组子宫内膜肌瘤和息肉患者共15例，无1例术后复发。对于功血患者，争取在月经干净后3～5d子宫内膜最薄的时期手术，应可达到良好的效果。本研究有39例选择在该期间手术，均暴露良好，切除深度理想，出血较少，疗效满意;另有5例子宫内膜较厚者，在电切术前先行吸刮术以降低子宫内膜厚度，快速的暴露基底。
宫腔镜电切术的并发症主要有子宫穿孔、低钠血症和水中毒、感染、出血等[6]。操作不当可导致子宫穿孔;由于术中大量灌注液被吸收进入血液循环而导致低钠血症和水中毒，多见于高龄及心血管合并症患者;宫缩不良、凝血机制障碍或创面坏死均可引起出血。因此，术前充分做好患者的心肺功能评估，术中严格遵循无菌原则，熟练手术操作，严密B超监测，控制宫腔内压和灌注液量，术后严密观察、长期随访可避免以上并发症的发生，提高宫腔镜治疗异常子宫出血的疗效。
【参考文献】
[1]李景真, 马明忠. 宫腔镜治疗异常子宫出血106分析[J]. 腹腔镜外科杂志, 2005, 10 (1):12.
[2]温取.宫腔镜电切术治疗黏膜下子宫肌瘤50例分析[J]. 广东医学院学报, 2004, 22(3): 246247.
[3]卫兵.子宫内膜电切术治疗异常子宫出血的临床评价[J]. 安徽医学, 2005, 26(5):397392 .
[4]程桂丽, 刘世呈, 梁志明. 宫腔电切镜治疗粘膜下子宫肌瘤及功血等124例分析[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2003, 19 (5): 301302.
[5]关铮.现代宫腔镜诊断治疗学[M]. 北京:人民军医出版社,2001:133.
[6]夏恩兰,段华,刘玉环.宫腔镜子宫内膜切除术的临床应用及远期疗效分析[J]. 中华妇产科杂志, 2004, 39 (5): 297299.
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