9:00am-6:00pm
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发表时间：2010-10-12 浏览次数：335次
作者：杨金霞 作者单位：甘肃天水，天水市第一人民医院妇产科
【关键词】 宫颈妊娠
宫颈妊娠属于罕见的异位妊娠。我院自2003年2月～2008年5月间共收治宫颈妊娠患者3例。1例因妊娠时间长且由于院外误诊，来我院确诊后在行宫颈管吸刮术时因大量出血，行子宫全切除术，治愈后出院;其余2例因确诊时间早，均行宫颈管搔刮术，出血少，治愈后出院。现将3例分析如下。
1 临床资料
1.1 病例简介 例1:患者，41岁，农民，孕5产2。因停经97天，阴道持续流血38天，流鲜红色血1天，在院外就诊时，查尿HCG阳性(+);行B超示早孕，胎儿大小相当于孕8周，考虑：(1)难免流产;(2)宫颈妊娠不排除。行妇科检查见宫颈结节状突起，前唇有活动性出血，鲜红色，宫颈压迫无菌纱布一块后转入我院。入院后B超示：(1)宫颈管妊娠;(2)不全流产不排除。行妇科检查：取出阴道填塞纱布，暴露宫颈，见宫颈膨大，质偏软，11点处有活动性出血，宫口处被胎物样组织堵塞，宫体前位、饱满、质软。诊断：宫颈妊娠。
例2：患者，30岁，工人，孕3产0。因停经49天，阴道流血10天来院就诊，入院查尿HCG阳性(+)，腹式B超示宫腔无妊娠囊，宫壁回声均匀，内膜清楚，宫颈增厚、增宽，见胎囊内有胎芽，考虑宫颈妊娠。行妇科检查见宫颈略偏向左侧，颈管内可触及一如面团感的半球形肿物，有少量暗红色血流出，宫体正常大小、质中、平位，双侧附件未查及异常包块。诊断：宫颈妊娠。
例3：患者，28岁，干部，孕2产1。因停经46天，阴道间断少量流血1周，在私人诊所以“先兆流产”保胎治疗无效后来院就诊，入院后腹式B超示子宫体正常大小，宫腔内无妊娠物，内膜线居中，双附件未见异常，宫颈管内异常回声。查尿HCG阳性(+)。妇科检查：宫颈膨大、质软，呈紫蓝色，宫颈外口扩张，边缘薄，食指探测宫颈，似有肉样组织，表面光滑，行阴式B超示宫颈管内有妊娠囊，未见胎芽、胎心搏动。诊断：宫颈妊娠。
1.2 治疗方法及治疗结果 第2、3例患者均在备血、输液条件下行宫颈管搔刮术，术中出血不多，可见绒毛及其他组织。术后无菌纱布条填塞宫颈管创面压迫止血，静点止血三联及抗生素,止血、预防感染治疗3天，治愈出院。病理诊断：宫颈妊娠。例1患者在备血、输液条件下行吸刮宫颈管术，刮出组织中可见胎盘样组织。术中血如泉涌，宫颈注射缩宫素20u，无菌纱布填塞压迫创面，去除纱布后仍血流如水，患者面色苍白，脉搏加快，术中出血约600ml,即刻输红细胞悬液2u，急诊在全麻下行子宫全切术。术中见子宫体正常大小，子宫下段膨大，表面光滑，与周围组织无粘连，双侧附件外观正常。术后纵剖离体子宫，见宫体与宫颈比例为1：1，宫颈部和宫体下段完全膨大，宫颈管右侧菲薄，内膜粗糙。标本送病理检查，病理诊断：宫颈妊娠，慢性宫颈炎。镜下所见：宫颈管处黏膜上皮全部坏死、脱落，被出血、机化样物及绒毛滋养叶细胞(报告医师为我院病理科主任)。术后第8天患者病愈出院。
2 讨论
子宫颈妊娠极为罕见，又称宫颈前置胎盘，其发生率为1:1000～1:56200次妊娠，多见于经产妇[1]。一般术前很难诊断[2]。早孕时与其他妊娠无明显差异，病因不清，可能与受精卵运行过快有关。近10年来有增加的趋势，与辅助生殖技术的大量应用及人工流产病例的增加有关，人工流产可引起子宫内膜受损或疤痕形成，使受精卵延深至宫颈管内着床[1]。
宫颈妊娠患者有停经史及早孕反应，主要症状为妊娠早期出现反复的不明原因的无痛性阴道流血或血性分泌物，易误诊为先兆流产。流血量一般由少到多，也可为间歇性阴道大量流血，有时呈喷泉样。大量而快速流血可引起休克，反复出血可引起贫血，出血多时易误诊为不全流产或晚期宫颈癌出血。引起出血的原因为宫颈妊娠后，颈管被膨胀而变薄，蜕膜反应，宫颈肌组织收缩功能差，当出血后形成血栓时，可出现暂时止血。
宫颈妊娠由于受精卵着床于纤维组织为主的宫颈部，其胚胎和绒毛组织因局部张力高，常被挤压致供血不足，故妊娠一般很少维持至20周[3]，且易引发变性、坏死。若不能早期诊断，常会合并感染出现，表现为阴道分泌物增多，呈脓血样，有恶臭，严重者伴发热、发冷。这类患者易误诊为宫颈癌晚期合并感染。
宫颈妊娠妇科检查时可见孕卵组织在宫颈外口显露或隐藏于宫颈管内，宫颈阴道部向宫颈胎盘着床部位的对称方向移动。宫颈显著增大，变软变蓝，宫颈外口扩张，边缘很薄，宫颈内可触及一如面团感的半球形肿物，常有粘稠的暗红色分泌物流出，内口紧闭，子宫体正常大小或稍大，硬度正常或稍软，形态正常。宫颈管内突出物并发感染时，可见脓性分泌物并有恶臭。
宫颈妊娠可用的辅助检查有：(1)尿妊娠试验阳性;(2)血β-HCG增高;(3)B超见子宫体正常大小，或略饱满，宫腔空虚，内膜清楚，宫颈增厚、增宽，见宫颈内有妊娠产物，故早孕出现不规则反复阴道出血应做B超检查，以提高宫颈妊娠的早期诊断率，及早治疗，以免误诊为先兆流产，盲目保胎治疗，以致延误病情;(4)宫腔镜检查，宫颈管扩张并拉长，颈管内某处见退变的妊娠组织及凝血块，呈凹陷状态，宫腔无妊娠产物;(5)宫颈造影。目前腹式及阴式B超技术的迅速发展，宫颈妊娠借助B超及尿妊娠试验即可诊断。
Rabin曾提出诊断宫颈妊娠的四项标准：(1)胚胎组织必须紧附子宫颈;(2)胎盘或绒毛附近有子宫腺体存在;(3)胚胎的大部或全部在子宫动脉或膀胱返折水平以下;(4)宫体内必须无胚胎[1]。
总之，宫颈妊娠以往报道少，近年来由于女性人工流产及宫内操作机会增加，辅助生殖技术的大量应用，发病率明显上升，约为1：18000[3]。宫颈妊娠还可能与性传播疾病、流产、宫腔感染等因素增加有关[4]。但由于对本病认识不足，尤其在偏远农村，由于医疗条件差，缺乏辅助检查，常被误诊为先兆流产，盲目保胎治疗，以致延误疾病诊断及治疗。宫颈妊娠保守治疗成功的关键在于早期诊断和减少刮宫术出血。随着人们对该病认识水平的提高及B超检查的广泛应用，有望对本病均能早期诊断及治疗。
【参考文献】
1 丁曼琳. 妇产科疾病诊断与鉴别诊断， 第2版.北京：人民卫生出版社，2002，169-170.
2 魏丽惠. 妇产科急症诊断与治疗.西安：世界图书出版社，2007，190.
3 乐杰. 妇产科学,第7版. 北京：人民卫生出版社，2008，111.
4 黄风英. 异位妊娠的早期诊断和保守治疗. 国外医学·妇产科学分册，2001，28(6)：342-345.
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