9:00am-6:00pm
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发表时间：2010-10-15 浏览次数：308次
作者：马素芬 李文智 牛建刚
摘 要 目的：探讨改良腹式筋膜内全子宫切除术之优点及可行性.方法：对我院近3年收住院的改良腹式筋膜内全子宫切除术式与同期常规全子宫切除术式进行临床对比分析。结果：改良腹式筋膜内全子宫切除术开关腹简化、快捷，手术操作步骤减少，手术时间明显缩短，出血量少，并发症低，安全性高，术后恢复快。结论：改良腹式筋膜内全子宫切除术式优于常规全子宫切除术式，值得临床推广应用。
关键词 改良;筋膜内;常规;全子宫切除术
全子宫切除术是妇科最常用最基本的手术之一，选择既能缩短手术时间、减少出血量，又能降低并发症的术式十分重要。为此，我院近3年来，在新式剖宫产开关腹方法的基础上，改良应用于腹式筋膜内全子宫切除术，达到了手术简便、快捷、出血少、损伤小、术后恢复快之目的。现总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
1.1.1 我院2002年3月～2005年3月共开展改良腹式筋膜内全子宫切除术96例(以下简称观察组)，其中年龄最小26岁，最大60岁，平均40.8岁;与同期常规全子宫切除术82例作对照(以下简称对照组)，其中年龄最小28岁，最大62岁，平均43岁。两组患者的年龄、病种、手术适应症、子宫大小、盆腔粘连情况及肥胖程度均无明显差异。 表1 子宫切除原因(略)
1.1.2 手术原因
1.2 麻醉方法
两组病例均采用连续硬膜外麻醉。
1.3 手术方法
1.3.1 开腹方法：①观察组采用耻上2～3横指横形切口约10cm～12cm(视子宫大小)，仅切开皮肤层，将脂肪及筋膜切一小口，直剪刀微张裁开筋膜，一并撕拉脂肪及腹直肌开腹[1]。②对照组采用逐层切开腹壁各层。
1.3.2 切除子宫方法：处理圆韧带、附件、子宫血管的手术步骤两组相同。①观察组仅稍向下下推膀胱，术者一手提起子宫，尽量向上牵引，一手持手术刀于子宫血管断扎处稍上方相当于宫颈内口水平，即所谓耻骨―膀胱―宫颈筋膜层[2]环行切断宫颈筋膜(浆膜下层肌及血管上层肌)，切口深约3～4。用鼠齿钳夹住宫颈筋膜，在筋膜与肌层之间向下钝、锐性分离，继续向上牵拉宫体时，宫颈也上升裸露，阴道穹隆近宫颈处即可见局部膨出，由此环行剪开，子宫随之切除。用1号可吸收线连续锁边缝合阴道断端，再用0号可吸收线连续缝合宫颈筋膜[3]。②对照组按常规方法下推膀胱达阴道穹隆部，处理主韧带、骶韧带后，切除子宫。用1号可吸收线连续锁边缝合阴道断端。
1.3.3 关腹：观察组腹膜可缝合或不缝合，用1号可吸收线连续缝合前鞘筋膜，皮肤及皮下脂肪用4号丝线间断全层缝合3针;对照组要逐层缝合腹壁各层。
2 结果
2.1 开关腹时间
观察组4.5min～6.5min，平均5.5min;对照组11min～15min，平均13min。
2.2 手术总时间
观察组55min～80min，平均67.5min;对照组68min～115min，平均91.5min。
2.3 开腹时出血量
观察组3mL～7mL，平均5mL;对照组15mL～28mL，平均21.5mL。
2.4 手术总出血量
观察组70mL～120mL，平均95mL;对照组90mL～220mL，平均155mL。
2.5 并发症
观察组无并发症发生;对照组发生切口脂肪液化1例，膀胱损伤1例，发生率约2.1%，与文献报道相符[4]。
2.6 随访
术后3个月、6个月、12个月随访，观察组阴道穹隆存在，无1例发生阴道松弛或脱垂;对照组有6例发生阴道壁松弛及阴道顶端脱垂于坐骨棘水平以下。
3 讨论
3.1 把新式剖宫产之开关腹的特点应用于腹式全子宫切除术中同样具有如下优点：①钝性撕拉切口之方法，避免了下腹两侧腹壁下动静脉下行支的损伤，保存了血管、神经的完整性，从而减少了开腹出血量，缩短了开腹时间及总手术时间，避免了因脂肪组织或血管破坏导致的脂肪液化及切口感染，降底了术后病率[5]。②关腹时前鞘筋膜层可吸收线连续缝合，皮肤、皮下脂肪全层宽针距缝合，整个切口仅缝合两三针，不仅简单、省时，而且利于愈合，减少了瘢痕形成[1]。
3.2 腹式筋膜内全子宫切除术与常规全子宫切除术的不同点，关键在于宫颈的处理，前者切开筋膜，从筋膜内分离出宫颈，因而保留了宫颈的筋膜;后者不切开筋膜，宫颈连同筋膜一并切除。前者之优越性在于：①手术操作步骤减少、简化，手术时间明显缩短，出血减少。②由于保存了宫颈筋膜、骶韧带、主韧带及宫旁组织，起到了固定盆底的作用，故能防止术后阴道松弛或脱垂。③保留了阴道穹隆，不缩短阴道长度和宽度，并且子宫动脉下行支未切断，盆底神经损伤小，保障阴道完整的供血系统，术后残端愈合好，对性机能影响也小。④因在筋膜内操作，不易损伤膀胱、输尿管、肠管等周围脏器。尤其对严重盆腔粘连者，如子宫内膜异位症、慢性炎症等，不需再分离子宫动脉结扎处以下部位的粘连，即可切除子宫，手术安全性提高[3]。
3.3 改良腹式筋膜内全子宫切除术是将上述二者优点之结合，具有简化手术步骤，缩短手术时间，减少术中出血，降低手术并发症之特点，同时对胃肠干扰少，术后疼痛轻，胃肠功能恢复快，肛门排气时间缩短，住院时间也缩短，有利于病人恢复。
3.4 改良腹式筋膜内全子宫切除术的关键
①开腹时术者用直剪刀裁开筋膜，剪刀的一页位于筋膜上，一页位于筋膜下，将剪刀尖稍稍张开(近乎不开)，向裁缝裁布一样裁开。②术者与助手牵拉腹直肌、皮下脂肪时，食指与中指要保持垂直的方向，不要钩向肌肉下方，以免造成血管损伤。③在结扎子宫血管时不宜穿透宫颈筋膜，否则影响筋膜的剥离。环切宫颈筋膜不宜过深，一般3～4为宜，尽量用刀柄下推筋膜，便可迅速剥离开来。④宫颈筋膜鞘腔要闭合，否则易致术后出血。⑤关腹时前鞘筋膜层用1号可吸收线连续缝合，两头线结要打紧，预防全层裂开。
参考文献
[1]马彦彦主编.新式剖宫产.北京：北京科学技术出版社，1997，22.
[2]郎景和著.妇科手术笔记.北京：中国科学技术出版社，2001，75.
[3]糜若然主编.实用妇产科手术技巧.第1版.天津：科学技术出版社出版，2001，191～192.
[4]尚丽新，孙静莉，陈震宇，等.子宫肌瘤患者2192例术后并发症发生情况分析.实用妇科与产科杂志，2005，21(12)：751.
[5] 张炜.改良腹式横切口子宫切除术108例临床分析.实用妇科与产科杂志，2003，19(7)：426.
作者单位 晋城市妇幼保健院(048000)
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