绝经后子宫内膜癌32例临床分析

　　作者：朱介之 晋丽平 刘雪玲

　　摘 要 目的：总结绝经后子宫内膜癌的临床特点。方法：回顾性分析32例绝经后子宫内膜癌的临床资料。结果：绝经后子宫内膜癌以阴道出血为最突出表现，糖尿病是子宫内膜癌的高危因素，经阴道彩色多普勒超声检查是重要的检查手段，诊刮是术前确诊的主要方法。手术是最主要的治疗方法，次广泛子宫切除术可作为子宫内膜癌的基本术式。绝经后透明细胞癌、腺鳞癌等非子宫内膜样腺癌的比例明显升高，手术-病理分期较晚者多见，预后差，3年和5年生存率分别为67.8%和47.5%。结论：糖尿病是绝经后子宫内膜癌的高危因素，绝经后子宫内膜癌的发生与雌激素无关，手术-病理分期是绝经后子宫内膜癌重要的预后因素，绝经后子宫内膜癌的预后差。

　　关键词 子宫内膜癌;绝经;预后

　　Clinical Analysis of Endometrial Carcinoma in 32 Postmenopausal Patients

　　Zhu Jiezhi,Jin Liping,Liu Xueling

　　Department of obstetrics and gynecology, Heping Hospital of Changzhi Medical College

　　Abstract Objective:To retrospectively analyze the clinical characteristics and outcomes of endometrial carcinoma(EC) in postmenopausal patients. Methods: Clinical data of 32 cases of postmenopausal EC were reviewed. Results: Irregular postmenopausal bleeding is the dominate symptom of postmenopausal EC, diabetes is the most important high-risk factor, transvaginal color Doppler flow image is a useful method for screening, and endometrial biopsy is the main diagnostic procedure. Extended hysterectomy is the standard surgery. The proportion of nonendometrioid carcinoma (undifferentiated, clear cell, uterine serous papillary, and squamous cell carcinoma) is higher in postmenopausal EC. The nonendometrioid tumors, compared to the endometrioid types, were more often high-stage tumors. The 3-and 5-year survival rate in postmenopausal EC was 67.8% and 47.5% respectively. Conclusions: Postmenopausal EC is less likely to be estrogen-related and has a poorly prognosis.

　　Key words Endometrial carcinoma;Menopause;Prognosis

　　子宫内膜癌(endometrial carcinoma，EC)是女性生殖器官最常见的恶性肿瘤之一,发病率有逐年上升的趋势[1]。约75%～80%的子宫内膜癌见于绝经后妇女,其发病机制、临床特点、治疗及预后均与绝经前和围绝经期子宫内膜癌明显不同[2]。本文对我院1996年1月～2000年12月收治的32例绝经后子宫内膜癌的临床资料进行了回顾性分析,现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　我院1996年1月～2000年12月共收治子宫内膜癌患者39例,其中绝经前和围绝经期子宫内膜癌患者7例占17.9%，绝经2年或2年以上者32例占82.1%。取后者作为我们的分析对象。患者的就诊年龄为49岁～74岁，平均年龄(59.2±5.7)岁，中位年龄58岁，平均绝经年龄(48.8±2.9)岁，绝经至发病就诊的平均时间为(10.3±6.4)年。

　　1.2 临床表现

　　32例患者中表现为绝经2年后阴道不规则出血者29例(90.6%)，2例(6.3%)表现为阴道排液但无阴道出血，1例(3.1%)表现为阴道排液伴点滴状出血。出血时间最短者1d，最长者4年。出血间隙期表现为阴道分泌物增多者10例(31.3%)，因下腹痛就诊者1例(3.1%)，合并子宫肌瘤者8例(25.0%)，合并腺肌病者2例(6.3%)，原发不孕者1例(3.1%)。

　　1.3 内科合并症

　　32例患者中，合并高血压者5例(15.6%)，合并糖尿病者11例(34.4%)，高血压和糖尿病同时伴发者3例(9.4%)，明显肥胖者1例(3.1%)。

　　1.4 诊断

　　诊断性刮宫是子宫内膜癌主要的确诊手段，术前通过诊刮确诊者29例(90.6%)，其中5例在外院诊刮后未确定诊断者经我院对病理切片会诊而确诊。术中冰冻切片确诊者30例(93.8%)，只有2例(6.3%)术后诊断与术前不同，均为局灶性高分化内膜样癌合并重度非典型增生者。术前经阴道或腹部超声检查诊断为子宫内膜癌并有肌层浸润者21例，诊断符合率为65.6%。

　　1.5 治疗

　　32例患者均经手术治疗，术前均未接受放疗、化疗和激素治疗。其中3例(9.4%)行全子宫加双附件切除术，1例(3.1%)行筋膜外全子宫双附件加大网膜切除术，23例(71.9%)行次广泛子宫切除术加盆腔淋巴结切除术，4例(12.5%)行次广泛子宫切除术加盆腔淋巴结切除术加腹主动脉旁淋巴结活检术，1例(3.1%)行次广泛子宫切除术加盆腔淋巴结切除术加腹主动脉旁淋巴结活检术加阑尾切除术加大网膜切除术。术后接受放疗者13例(40.6%)，接受化疗者3例(9.4%)，接受高效孕激素治疗者18例(56.3%)。

　　1.6 病理学检查

　　大体标本肉眼观为弥漫型者13例(40.6%)，局限型者19例(59.4%)。镜下病理类型按ISGP 1988年的标准，子宫内膜样腺癌22例(68.8%)，透明细胞癌4例(12.5%)，腺鳞癌4例(12.5%)，浆液性乳头状腺癌1例(3.1%)，未分化癌1例(3.1%)。组织学分级按FIGO 1988年的标准，高分化癌10例(31.2%)，中分化癌11例(34.4%)，低分化癌8例(25.0%)，分级不祥3例(9.4%)。盆腔淋巴结转移者6例(18.8%)，5例腹主动脉旁淋巴结活检者无1例转移(0%)。腹水或腹腔冲洗液中查到癌细胞者5例(15.6%)。9例免疫组化查雌激素受体阳性者5例(55.6%)，孕激素受体阳性者6例(66.7%)，无C-erbB2 阳性者(0%)。

　　1.7 手术-病理分期

　　按FIGO 1988年的分期标准，Ⅰ期 20例(62.5%)，其中Ⅰa 期3例(9.4%)，Ⅰb 期13例(40.6%)，Ⅰc 期4例(12.5%)，Ⅲ期12例(37.5%)，Ⅲa 期6例(18.8%)，Ⅲc 期6例(18.8%)。

　　1.8 随访

　　32例患者中，除5例失访外，均随访至5年。Ⅰ期患者的3年生存率为95%，5年生存率为80%，Ⅲ期患者的3年生存率为50%，5年生存率为25%。总的3年生存率为67.8%，5年生存率为47.5%。Ⅰ期与Ⅲ期患者的3年和5年生存率均有明显的差异(P值分别为0.006和0.002 )。

　　2 讨论

　　2.1 绝经后子宫内膜癌的临床特点

　　本组资料显示，绝经后子宫内膜癌占子宫内膜癌总数的82.1%，其最突出的表现为不同程度的阴道出血，其次为阴道分泌物增多。尽管其病理类型仍以子宫内膜样腺癌为主，但浆乳癌、透明细胞癌、腺鳞癌等非子宫内膜样腺癌所占的比例明显增高(31.2%)，手术-病理分期也较晚(Ⅱ期以上者占37.5%)，这与Hoffman等的报道一致[3]。分析子宫内膜癌的高危因素，作者认为，本地区子宫内膜癌患者多为农村妇女，其发病与高血压、晚绝经、肥胖、不孕及外源性雌激素的应用等无关，为非雌激素依赖型子宫内膜癌。除糖尿病外，一般意义上的高危因素在本地区子宫内膜癌的发病机制中不占重要地位，表现出了子宫内膜癌发病的地域特点。

　　2.2 绝经后子宫内膜癌的诊断

　　诊断性刮宫目前仍是术前确诊子宫内膜癌的主要手段。通过诊刮绝大多数患者可以得到确诊。术中剖视子宫和快速冰冻切片检查对了解肌层浸润深度、有无可疑转移癌灶从而初步确定分期有重要作用，也为手术方案和术后辅助治疗的选择提供了依据。超声检查尤其是经阴道彩色多普勒超声检查在子宫内膜癌的诊断中具有重要意义，特别对肌层浸润较深者，敏感性、特异性和准确性均在80%以上[4]。作者认为，以经阴道超声检查作为临床筛选和诊断子宫内膜癌的首选检查手段是可行的。

　　2.3 绝经后子宫内膜癌治疗方案的选择

　　子宫内膜癌的术式目前仍存在一些争议。多数作者认为，全子宫和双附件切除是子宫内膜癌的基本术式。但我们的经验是，术中在子宫切下以前往往难以确定分期。若先行子宫双附件切除后根据分期再欲扩大手术范围如切除原宫旁组织则手术难度明显增加或无法达到理想的手术范围。为此我们以次广泛子宫切除术作为术中的基本术式，然后根据子宫剖视和术中冰冻切片的结果决定是否需要进行盆腔淋巴结切除或腹主动脉旁淋巴结活检。术后则根据子宫内膜癌预后评分[1]情况选择放疗、化疗或激素治疗，尤其对雌激素和孕激素受体阳性者，我们均给予高效孕激素治疗。

　　2.4 影响预后的因素

　　本组资料显示，不良的组织学类型(浆乳癌、透明细胞癌、腺鳞癌和未分化癌)、低分化、腹水或腹腔冲洗液中查到癌细胞、附件或盆腹腔脏器有转移灶及盆腔淋巴结转移者,预后均差,是造成总的生存率较低的主要原因。因附件、盆腹腔脏器或盆腔淋巴结转移及腹水或腹腔冲洗液中查到癌细胞均包括在手术-病理分期中，因此作者认为，手术-病理分期可很好地反映绝经后子宫内膜癌患者的预后，是影响预后的重要因素，而非子宫内膜样腺癌所占比例较高是造成分期较晚、预后差的重要原因。由于绝经后子宫内膜癌的发病机制可能与绝经前者不同，加上合并症较多，预后往往较绝经前者为差[5]。因此如何改善绝经后内膜癌患者的预后是广大妇产科医师面临的新的难题。

　　参考文献

　　[1]连利娟主编.林巧稚妇科肿瘤学.第3版.北京：人民卫生出版社，1999，86.

　　[2]Santin AD, Bellone S, O'Brien TJ, et al. Current treatment options for endometrial cancer. Expert Rev Anticancer Ther, 2004,4(4):679～689.

　　[3]Hoffman K, Nekhlyudov L, Deligdisch L，et al. Endometrial carcinoma in elderly women.Gynecol Oncol，1995，58(2)：198～201.

　　[4]Prompeler HJ, Madjar H, du Bois A，et al. Transvaginal sonography of myometrial invasion depth in endometrial cancer. Acta Obstet Gynecol Scand，1994，73(4):343～346.

　　[5]Marchetti M, Vasile C, Chiarelli S. Endometrial cancer: asymptomatic endometrial findings. Characteristics of postmenopausal endometrial cancer. Eur J Gynaecol Oncol，2005，26(5):479～484.

　　作者单位 附属和平医院妇科(046000)