9:00am-6:00pm
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发表时间：2010-10-21 浏览次数：363次
作者：倪一青 作者单位：江苏省无锡市第一人民医院妇科，无锡214002
【摘要】 目的：对诊断性刮宫的子宫内膜作病理分析，讨论育龄期妇女异常子宫出血的病因及病理检查的临床意义。方法：对育龄期妇女异常子宫出血317例病理切片进行回顾性分析。A组18~39岁和B组40~48岁进行对比。结果：A组和B组异常子宫出血原因均以功能失调子宫内膜出血为主。其中良性子宫内膜增生症，A组4例(2.3%)，B组33例(23.0%)，两组相比差异有统计学意义(P<0.01);A组与妊娠有关内膜49例(28.3%)，B组8例(5.5%)，两组相比差异有统计学意义(P<0.01);A组子宫内膜未见癌变，B组有4例，两组差异无统计学意义(P>0.05)。结论：育龄期不当妊娠也是造成异常子宫出血的原因之一，诊断性刮宫对确诊、指导治疗有重要意义。
【关键词】 子宫异常出血;诊断性刮宫;子宫内膜;β-人绒毛膜促性腺激素
常见有关围绝经期(包括绝经前、绝经期、绝经后一段时间)异常子宫出血的文献报道，少见育龄期妇女异常子宫出血的原因及病理检查分析，以往年轻未婚女性异常子宫出血多考虑功能失调性子宫出血(以下简称功血)。近年来随着未婚同居增多，妇科异常子宫出血低龄患者原因多样化。收集我院2005年1月~2006年8月育龄期妇女异常子宫出血317例行病理检查对其病因进行探讨，以指导临床工作。
1 资料与方法
1.1 一般资料 育龄期妇女异常子宫出血317例行诊断性刮宫的内膜病理检查资料，除外阴道及宫颈原因引起出血。以40岁为界分成2组：A组173例，年龄18~39岁，B组144例，年龄40~48岁。大多为不规则阴道出血，时间长短不一，月经周期紊乱或月经期明显延长。317例中B超检查子宫肌瘤32例，子宫肌腺症7例，宫内置节育环53例。
1.2 方法 所有患者经常规妇科检查后行诊断性刮宫，采用负压吸宫术，由专门手术医师执行。刮取子宫内膜组织，常规10%甲醛液固定后做石蜡切片。镜下观察并按内膜改变的不同组织形态区分病理类型。
2 结 果
子宫内膜病理类型显示：A组和B组均为分泌期和增生期内膜所占比例最高，子宫内膜增生症A组4例，B组33例(含简单型，复杂型，不典型增生)，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。妊娠有关内膜，A组49例(28.3%)，B组8例(5.5%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。病理诊断见表1。
3 讨 论
3.1 功血问题 患者大多为不规则阴道出血，时间长短不一，无正常月经周期可循。两组虽多数为分泌期和增生期内膜，且与正常子宫内膜相似，但结合临床病史及表现，有的分泌期内膜落后正常内膜，呈现分泌不良;有的月经后半周期或月经期前仍呈增生期表现，可考虑黄体功能不足或无排卵型功血诊断。在月经期明显延长患者中，诊刮见增生期和分泌期并存内膜，考虑子宫内膜不规则脱落，所以临床应根据不同原因导致功血给予不同的治疗。妇女40岁后卵巢功能逐步衰退通常会造成不排卵月经，子宫内膜处于长期雌激素刺激状态易发生增生。持续增生则会导致内膜增生过长，如简单型增生、复杂型增生，严重者可发展为核异形，为不典型增生。诊刮对功血患者应视为诊治常规手段，尤其对常规治疗无效者。诊刮对确诊及指导治疗至关重要。
3.2 节育环问题 节育环长期机械压迫子宫内膜，使其局部坏死和浅表溃疡，易造成不规则出血。诊刮内膜病理检查大多是正常子宫内膜和部分子宫内膜炎及子宫内膜息肉[1]，与本文资料相似。
3.3 与妊娠有关的内膜 包括宫内妊娠及异位妊娠的内膜。诊刮子宫内膜病理检查见到绒毛可诊断为宫内妊娠。异位妊娠子宫内膜的形态学改变呈多样性，可表现为蜕膜和A-S反应，分泌期内膜，慢性子宫内膜炎，甚至增生期子宫内膜。体内β-HCG 高低不同及病程长短的不同而有不同的子宫内膜形态学改变[2]，结合病史及血β-HCG的动态监测。近年来未婚同居增多，事后紧急避孕药的滥用，使低龄患者宫内和异位妊娠逐年上升，尤其是异位妊娠，因早期症状不典型而易被误诊。B超虽为早期诊断异位妊娠的重要辅助方法之一，但确诊仍有一定难度。诊刮病检结合血β-HCG的动态监测对早期异位妊娠的确诊有重要意义。
3.4 子宫内膜癌 不规则阴道出血，年轻患者也不能掉以轻心，首选诊断性刮宫可排除恶性疾病及时作出诊断。诊断性刮宫所取得的子宫内膜可经病检确诊，但不能提示癌累及范围，子宫内膜侵入子宫肌层的深度。故对确定手术范围及是否需要放疗等不一定能提供满意的信息，可以出现诊断过分或漏诊[4]。本文1例诊断性刮宫提示子宫内膜复杂型增生(腺癌待排)，后经手术证实为子宫内膜腺癌，已侵犯浅肌层。
3.5 漏诊问题 本组病例均行诊断性刮宫负压吸宫术，以求全面防止漏刮，并由专门手术医师执行。因其并非在直视下进行，仍有漏诊发生。结合B超和病史，发现漏诊主要是子宫内膜息肉，黏膜下子宫肌瘤和子宫内膜癌。目前认为若能在B超和宫腔镜联合定位下活检，可大大提高确诊率[4]。
【参考文献】
[1] 史太平，陈 芳，李白鸾，等. 放置IUD后致子宫异常出血及其与生殖道感染的关系[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2006，22(6)：463-465.
[2] 孟 涛. 子宫内膜活检对子宫异常出血的诊断价值[J]. 临床军医杂志，2002，30(5)：79-81.
[3] 沈 铿，郎景和，主编. 妇科肿瘤面临的问题和挑战[M]. 北京:人民卫生出版社，2002：66-67.
[4] 邓亚丽,李晓玲,唐慧琼. 宫腔镜联合B超定位活检与诊断性刮宫对绝经后子宫出血的诊断价值比较[J]. 实用医院临床杂志，2005，2(2)：33-34.
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