9:00am-6:00pm
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发表时间：2010-10-21 浏览次数：298次
作者：范美凤 作者单位：江苏省如皋市中医院妇科，如皋226521
【关键词】 子宫出血;宫腔镜;子宫内膜病理检查
C宫腔镜作为妇科新兴的微创内镜技术之一，近年来发展极为迅速，已广泛应用于妇科疾病的诊断与治疗，尤其在异常子宫出血诊断中的作用越来越大。2004年1月~2007年1月我院门诊对异常子宫出血132例患者实施宫腔镜诊断，同时取子宫内膜行病理组织学检查，进行结果分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 在我院就诊132例，年龄24~68岁，平均45.6岁。表现为月经过多，月经频发或子宫不规则出血，除外阴道及宫颈因素所致的非正常月经的子宫出血，术前常规B超检查。
1.2 方法 检查多在增生期或分泌早期，周期紊乱者选择在阴道出血减少时,绝经后出血患者无特殊规定。宫腔镜检查：应用日本Olympus公司生产的24Fr及 27Fr可旋转被动式连续灌流式宫腔镜检查镜(4.5mm硬镜)、冷光源、液体膨宫机、电脑成像系统及电脑工作站。患者取膀胱截石位，常规消毒，铺无菌巾，碘伏棉签消毒宫颈管，2%利多卡因棉签插入宫颈管内口，浸润麻醉2~3分钟，或于宫颈两侧局部注射1%利多卡因各2~3毫升，以5%葡萄糖液作膨宫介质，宫腔压力设置13kPa，若有膨宫液外漏达不到膨宫效果时，可增加设置压力至20kPa。缓慢置入宫腔镜并观察宫颈管有无异常，由远及近观察宫腔整体形态，检查子宫前壁、左宫角、后壁、右宫角、宫底。若发现异常，进一步观察局部，检查完边退出镜体，边再一次观察宫腔宫颈管情况以免漏诊。手术时间10~20分钟，平均16分钟。对子宫内膜异常部位行定位活检，诊刮并送病检。
2 结 果
2.1 B超检查 124例，其中发现子宫内膜增厚18例，黏膜下肌瘤10例，宫内占位病变12例，B超检查宫内异常发生率为40例(32.3%)，其余B超检查为附件包块、子宫腺肌病、子宫肌瘤等，未见宫腔内有明显占位病变。
2.2 宫腔镜检查 发现宫颈管息肉17例，子宫内膜增殖症25例，黏膜下肌瘤12例，子宫内膜息肉16例，胚胎物残留7例，子宫内膜炎5例，疑似子宫内膜癌7例，子宫畸形2例，宫腔黏连5例，宫内异常及占位病变96例(72.7%)。
2.3 子宫内膜病理检查 子宫内膜单纯增生52例，单纯伴复杂增生5例，局灶非典型增生4例，子宫内膜癌4例，宫内妊娠5例，子宫内膜息肉21例，子宫内膜炎6例，内膜间质蜕膜样变3例，内膜息肉样增生2例，病理结果异常发生102例(77.3%)。宫腔镜检查获取子宫内膜病理靠定位活检或诊刮，但对于宫内膜息肉及黏膜下肌瘤很难刮取到。其中宫腔镜诊断内膜息肉16例中，刮宫后病理符合10例，行宫腔镜下息肉电切术，术后病理符合4例，未行手术2例。黏膜下肌瘤12例中，术后病理证实10例，未行手术2例。宫腔镜检查7例疑似子宫内膜癌，病理诊断符合4例，均行手术治疗，其中浸及浅肌层3例，浸及深肌层1例，腹腔冲洗液均未找到癌细胞。
2.4 术中、术后情况 124例患者均能耐受，顺利完成宫腔镜检查，8例(6.1%)患者术中出现恶心、呕吐、腹胀，勉强配合完成检查，无1例放弃检查。术后常规口服抗炎治疗，无1例并发症发生。
3 讨 论
3.1 宫腔镜检查异常子宫出血优于B 超检查 宫腔镜可在直视下观察宫腔内的病变,对可疑病灶定位活检,具有直观、准确的特点，其敏感性、特异性分别为94.2%、88.8%[1]， 其最大优势在于镜体的前部能够进入子宫腔，对所观察的图形具有放大效应。夏恩兰[2]报道，单纯B超检查不能发现小于2cm的宫内占位病变。我院132例患者中，B超检查宫内异常43例(32.6%)。宫腔镜诊断宫内异常96例(72.7%)，它是目前诊断异常子宫出血的金标准。宫腔镜与B超联合检查，可了解宫内占位病变侵入子宫肌层的大小、范围、深度，指导临床治疗，同时宫腔镜检查，还可在B超监护下进行，以免发生子宫穿孔。
3.2 宫腔镜检查与病理诊断 我院132例患者中，宫腔镜检查疑为子宫内膜癌7例，但内膜病理仅4例被证实，其余3例中1例为局灶性非典型增生，1例为单纯伴复杂性增生，1例为单纯增生，因此宫腔镜检查后取子宫内膜，病理诊断异常子宫出血性疾病是非常重要的，而同时只有在宫腔镜下获取病变部位的内膜组织，才能为病理学检查提供良好的病理标本，提高异常子宫出血的诊断准确率。
3.3 子宫异常出血原因 月经不规则者出血原因中子宫内膜增生发生率高61例(46.2%)。随着药物流产的使用，患者往往在流产后疏忽超声复查，使宫内残留物不能及时处理所致。绝经后以萎缩性子宫内膜为首要原因，其它为子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、IUD断裂、子宫内膜癌等[3]。宫腔镜禁忌证主要是急性生殖道和盆腔感染，心肝肾功能衰竭，不能耐受诊疗操作者。
3.4 宫腔镜检查时的膨宫压力和膨宫介质是否会造成子宫内膜细胞盆、腹腔的播散，尤其是癌细胞的扩散，从而增加内膜癌的病理分期，一直是临床医师非常关心的问题。李伟等[4]研究表明增生期子宫内膜细胞比分泌期子宫内膜细胞更容易随膨宫介质播散。Arikan等[5]研究24例子宫内膜癌的全子宫双附件切除标本做体外宫腔镜检查，发现经输卵管随膨宫介质冲洗出的癌细胞体外培养可存活，因此，推断腹腔播散的癌细胞可种植生长，使预后恶化。Obermair等[6]对135例术前行宫腔镜检查与127例术前未行宫腔镜检查的子宫内膜癌患者研究表明，其术后5年生存率分别为92.4%及84.7%，认为宫腔镜检查对子宫恶性肿瘤的预后及5年生存率无影响。我院4例子宫内膜癌患者术时腹腔冲洗液中均未检出癌细胞。但在宫腔镜检查时必须尽量降低膨宫压力，目前无循证医学的资料来证实究竟宫腔内多大的压力可避免子宫内膜癌细胞的播散。
【参考文献】
[1] Garuti G, Sambruni I, Colonnelli M, et al. Accuracy of hysteroscopy in predicting histopathology of endometrium in 1500 women[J]. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2001,8(2): 207-213.
[2] 夏恩兰，主编. 宫腔镜学及图谱[M]. 第1版.郑州：河南科学技术出版社，2003：75-76.
[3] 夏恩兰, 李自新, 主编. 妇科内镜学[M]. 第1版.北京：人民卫生出版社，2001：56.
[4] 李 伟, 段 华. 宫腔镜对子宫内膜细胞盆, 腹腔内播散的影响[J]. 现代妇产科进展, 2005, 1:53.
[5] Arikan G, Reich O, Weiss U, et al. Are endometrial carcinoma cells disseminsted at hysterosopy functionally viable[J]? Gynecol Oncology, 2001, 83(2):221-226.
[6] Obermair A, Geramou M, Gucer F, et al. Impact of hysteroscopy on disease-free survival in clinically stage I endometial cancer patients[J]. Int J Gynecol Cancer, 2000, 10(4):275-279.
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