9:00am-6:00pm
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发表时间：2010-10-21 浏览次数：307次
作者：黄晓灵 作者单位：江苏省启东市第二人民医院妇产科，启东226241
【摘要】 目的：评价卵巢巧克力囊肿破裂术前误诊的相关因素。方法：回顾性分析23例手术病理证实卵巢巧克力囊肿破裂患者的发病年龄、临床表现、临床检查、术前诊断、手术所见等，并分析误诊原因。结果：术前确诊16例，确诊率为69.5%;误诊7例，误诊率为30.6%。分别误诊为十二指肠穿孔、急性阑尾炎、急性化脓性腹膜炎、输卵管妊娠破裂、卵巢黄体破裂、急性出血性输卵管炎等。为月经后1周左右突发下腹疼痛，伴腹膜刺激症状，后穹窿穿刺回抽出咖啡色液体，无闭经、阴道不规则流血及休克，血、尿HCG阴性。结论：卵巢巧克力囊肿破裂发病呈上升趋势，误诊率高，一经确诊，应立即手术。定期随访预防复发。
【关键词】 卵巢巧克力囊肿;破裂;急腹症;子宫内膜异位症
卵巢巧克力囊肿(卵巢子宫内膜异位囊肿)破裂是妇科的一种急腹症，其发病率随子宫内膜异位症发病率的增加而上升[1]，巧克力囊肿破裂也日益多见。因其起病急，易误诊，若不及时正确处理，后果严重，应予重视。现对本院1992年9月~2004年12月收治的卵巢巧克力囊肿破裂所致急腹症23例作一回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 1992年9月~2004年12月本院共收治巧克力囊肿破裂患者23例，其中4例由外科手术时转入本科，年龄24~38岁,平均34.2岁;均已婚，未育1例，足月经阴道分娩19例，剖宫产3例;有人工流产史6例，放置宫内节育器5例;月经正常18例。4例于外科手术时转入本科。
1.2 临床表现 除外科转来4例，19例中突发性下腹疼痛18例，并伴恶心、呕吐，进行性加剧，其中15例自下腹一侧逐渐发展至全腹，1例腹痛自上腹部开始。13例有明显肛门坠胀感，2例伴腹泻。19例血压均正常。10例体温37.5℃～38.2℃,1例体温39.3℃，19例有不同程度腹膜刺激征阳性反应。8例移动性浊音阳性。11例经期发病，8例经期前后1周内发病。
1.3 临床检查 除外科转来4例外，19例术前行妇科检查，16例有宫颈举痛，7例子宫直肠陷凹、宫骶韧带部位有触痛结节。血红蛋白及红细胞计数正常，19例白细胞(10～20)×109/L。血清CA 125均升高，平均6.2μg/L。B超提示有不等量的腹腔积液，17例行后穹窿穿刺，13例阳性，阳性率76.5%，腹穿4例均阳性。16例B超提示有附件区囊肿或团块影。
1.4 术前诊断 术前诊断为卵巢巧克力囊肿破裂16例(69.5%);误诊7例(30.6%)。其中2例分别误诊为“十二指肠穿孔”及“阑尾炎”;误诊为急性化脓性腹膜炎2例;误诊为输卵管妊娠破裂、卵巢黄体破裂、急性出血性输卵管炎各1例。
1.5 手术所见 术中见盆腔内黏稠的巧克力样液体<100ml 6例，100～500ml 11例，～1000ml 4例，>1000ml 2例，其中1例达2800ml积液，呈淡咖啡色，盆腔内存在不同程度的黏连。
2 讨 论
2.1 病理特点 巧克力囊肿的病理特点是异位的子宫内膜受雌激素的影响，发生反复周期性出血从而导致病灶周围组织纤维化，最后形成结节或包块。切开包块及结节可见陈旧性出血及瘢痕，镜检可见子宫内膜腺体及间质。在盆腔子宫内膜异位中，卵巢是子宫内膜异位症最常见的位置。如病变仅限于卵巢表层，可见到大小不等的囊肿，囊肿可以是单侧，或双侧，最大直径可>10cm，在囊肿内含有褐色糊状液体，故也称卵巢巧克力囊肿。较大的巧克力囊肿被认为来源于卵泡或黄体囊肿的间变，也可能是卵巢表面异位内膜向下生长的结果。囊肿表面常有出血或破损，以致整个囊肿与邻近脏器发生黏连，并固定于阔韧带后叶，或嵌入子宫直肠陷凹内。此外子宫直肠陷凹内部腹膜及子宫骶韧带亦是常发生的部位，病变部位呈紫褐色出血点或小结节。镜下则可见到异位的子宫内膜腺体及间质组织。由于子宫内膜周期性增生、剥脱、出血，因此，在异位处仍每月反复出血，越积越多，相互黏连，结为一硬块，形成“子宫内膜瘤”。
2.2 诊断 本病术前诊断较困难，主要依靠临床医生对这类新型急腹症的认识并结合B超、腹腔镜等辅助手段，来提高确诊率，但仍有近50%的病例被误诊。本文术前确诊率为69.5%。要提高对本病的确诊率，首先应了解本病的发病机理及临床特征。由于卵巢巧克力囊肿的囊壁一般质脆且缺乏弹性，异位的内膜随月经周期变化而发生出血，导致囊腔内贮血量增多，囊内压增高，发生破裂。若破口较大，大量的囊内容物流入腹腔，引起严重的腹膜刺激症状，导致化学性腹膜炎的发生，出现一系列临床表现。本文23例均于经期或经后1周内发生囊肿破裂，其临床特征为：(1)既往有原发或继发痛经史，原发或继发不孕史，或有子宫内膜异位症史;(2)育龄妇女在经期或近经期突发性下腹剧痛伴恶心、呕吐或肛门坠胀感，有腹膜刺激症状;(3)无闭经史、无不规则阴道流血、休克;(4)妇科检查可发现子宫后位，活动受限，后壁不平，附件区触及活动性差的包块，并具有触痛，在子宫骶韧带及子宫直肠陷凹处触及痛性结节;(5)后穹隆穿刺抽出较黏稠咖啡色液体是诊断的可靠依据;(6)可伴体温升高，一般≤38℃;(7)血、尿HCG阴性;(8)B超、CT、MRI可发现盆腔积液，或发现位于宫旁、卵巢、子宫直肠陷凹、直肠阴道隔及乙状结肠等处有异位灶。
2.3 鉴别诊断 由于本病以急腹症就诊，常易与急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转、输卵管妊娠破裂、黄体破裂、出血性输卵管炎相混淆，应予鉴别。本文1例误诊为十二指肠穿孔。因临床表现不典型，突发腹痛从上腹开始发展至全腹，另1例外伤后突发剧烈腹痛。若卵巢巧克力囊肿破口小，内容物流出少或粘稠者，后穹隆穿刺也可为阴性。本文行后穹隆穿刺有2例阴性占(13.3%)，术中仅见盆腔脏器及肠管表面有咖啡色黏稠液体。另外巧克力囊肿破裂声像图改变缺乏特异性，常与一些盆腔疾病的超声征象有重叠。因此，在患者高度怀疑本病时，不能因后穹窿穿刺阴性或单一因素轻易排除，应进一步检查，综合分析提高确诊率。
2.4 处理 除个别病例症状较轻、囊肿很小或病情自动缓解外，均应尽早行手术治疗，以避免或减少异位内膜继发种植和因囊液刺激引起腹腔黏连[2]。手术原则与一般子宫内膜异位症相同，术中彻底冲洗流入腹腔内的巧克力样液;尽可能清除腹腔内的一切异位内膜病灶，对年龄较大已有子女者，为避免急发，以切除子宫为宜;对年轻未生育患者，应尽力分离黏连，保留子宫及正常卵巢，为日后妊娠创造条件。
【参考文献】
[1] 姜 荣. 卵巢巧克力囊肿破裂7例分析[J]. 苏州医学院学报，1997，17(5)：808.
[2] 黄开淑. 卵巢巧克力囊肿破裂18例分析[J].中国医师杂志，2001，4(1)：178-179.
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