9:00am-6:00pm
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发表时间：2010-10-22 浏览次数：355次
作者：关建云 作者单位：(广西融水苗族自治县人民医院，)
【摘要】 目的 探讨剖宫产子宫切除术的临床效果。方法 回顾性分析15年间21例剖宫产子宫切除的病例。结果 21例剖宫产子宫切除术指征为子宫大出血，其中以胎盘因素占首位，占57.14%(12/21)，围生儿病死率为14.29%(3/21)。结论 子宫切除是抢救产科大出血，挽救孕产妇生命的有效措施。
【关键词】 剖宫产术;子宫出血;子宫切除术
剖宫产同时切除子宫者称剖宫产子宫切除术，这种手术通常是因剖宫产术中发生危急情况经各种方法保守治疗无效而采取的措施和手段，是治疗产科急性和顽固性出血，抢救孕产妇生命的一项重要措施。现将我院15年来对21例剖宫产术中同时切除子宫术的临床资料进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1995年1月～2009年12月，我院总分娩数为19 895例，其中剖宫产4 562例，阴道分娩15 333例。剖宫产子宫切除21例，占总分娩数的0.11%，占剖宫产数的0.46%。患者年龄为23～42岁，平均31.5岁。其中初产妇4例，经产妇17例。孕周28～43周，平均孕周36.2周。单胎20例，双胎1例。有妊娠合并症1例(妊娠期急性脂肪肝)。
1.2 手术方式 18例行子宫次全切除术，3例行全子宫切除术，手术步骤按常规步骤进行。
2 结果
2.1 子宫切除术指征 21例均因子宫大出血行子宫切除术，其中胎盘因素12例(前置胎盘6例，胎盘早剥4例，胎盘植入2例)，羊水栓塞3例，宫缩乏力3例，子宫破裂2例，妊娠合并急性脂肪肝1例。
2.2 失血量 21例出血量均达2 500ml以上，最大出血量为4 000ml，仅有1例血压维持正常，其余均导致失血性休克，21例均输血，输血量为1 500～2 800ml。
2.3 术后并发症 主要为原发病(胎盘早剥、羊水栓塞)导致的急性肾功能衰竭5例，DIC 3例，盆腔血肿1例，腹壁切口愈合不良1例。
2.4 母儿预后 1例因急性羊水栓塞并发DIC子宫切除后抢救无效死亡，3例(1例并发急性肾功能衰竭，2例并发DIC)转上级医院治愈，其余17例均治愈出院，治愈率为95.24%。围生儿总数22例(双胎1例)，其中轻度窒息8例，重度4例，均转儿科治疗。存活新生儿18例，占81.82%。围生儿死亡3例，围生儿病死率为14.29%，其中2例为孕周28周和30周早产儿，1例为胎盘早剥胎死宫内。
3 讨论
3.1 子宫出血病因 20世纪50年代产科子宫切除指征多为子宫破裂、胎盘早剥、产时感染、宫缩乏力等，自20世纪80年代后因胎盘因素导致子宫切除术有逐渐增多趋势[1]。其原因是由于子宫下段肌组织菲薄，收缩力差，不能使附着的胎盘完全剥离，使胎盘剥离面的开放血窦紧密闭合。当胎盘植入时胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层，使子宫肌层收缩不良，血窦开放，从而导致子宫出血。然而前置胎盘与胎盘植入的病因都基本相同，均为蜕膜发育不良，有70%的胎盘植入合并有前置胎盘，导致产后出血。另孕产及刮宫次数增多、有前次剖宫产手术史等，造成子宫内膜受损，也势必导致前置胎盘和植入性胎盘的并存，这也是产科子宫切除的高危因素之一。有学者[2]曾对当地1999～2006年所有的围生期子宫切除术病例分析发现，因前置胎盘或胎盘植入而施行子宫切除术的病例高达33%。本组资料结果显示，前置胎盘及胎盘植入等因素均是产后出血剖宫产子宫切除术最主要的手术指征，占57.14%(12/21)，高于文献报道的结果。
3.2 手术时机的选择 临床上因未抓住最佳子宫切除手术时机而延误抢救生命者屡见不鲜。因此正确掌握子宫切除手术时机，对成功抢救产后出血至关重要。一般而言对子宫收缩乏力、前置胎盘、植入胎盘等因素引起的产后出血，在经其它保守治疗无法解决这些病因或无法恢复病理改变，出血难以控制者，应立即行子宫切除术。如果错过手术的最佳时机，再去进行子宫切除，很有可能遇到诸如创面渗血、组织水肿、解剖不清等困难，增加手术难度，延长手术时间，加重患者DIC、继发感染或多脏器功能衰竭的发生。相反，时机不成熟而过早地施行子宫切除，虽然医务人员可以承担较少的风险，但却造成患者无法生育的严重后果。对前置胎盘、胎盘早剥、瘢痕子宫及有合并症者，术中更具有极大的出血危险，应视为高危剖宫产。术前应做好充分抢救准备，当胎盘剥离面出血迅猛局部缝扎及压迫止血难以奏效，出血量高达1 000ml以上者，应快速缝合子宫，如经积极抢救后病情继续加重者，应果断施行子宫切除术，尤其在基层医院因血源紧张，更应立即实施。有文献指出[3]，产后出血子宫切除的时机选择，应该预见性地判断，在“难以控制并危及产妇生命的产后出血”发生前进行，从而正确和主动地掌握产科急症子宫切除的手术时机，以挽救产妇生命。
3.3 术式的选择 剖宫产多为年轻妇女，出血来势凶猛，因此尽量选择次全子宫切除术，力争缩短手术时间，同时保留部分子宫下段及宫颈，日后少量的月经对于患者的身心健康起着一定的安慰作用。但对于子宫迟缓性出血、胎盘粘连或植入等经多种措施处理后仍效果不佳，在没有充足血源或急症子宫动脉栓塞的条件下，应选择行全子宫切除术，对于羊水栓塞、DIC、子宫破裂及切口撕裂累及宫颈，亦应以全子宫切除术为宜。
3.4 术中注意事项 剖宫产子宫次全切除术与妇科子宫次全切除术手术相似，而对于行全子宫切除术者与妇科手术相比有些不同，在推离膀胱时以达到前穹窿为度。对于有剖宫产史的孕妇，子宫与膀胱常致密粘连，术中应仔细分离粘连，避免伤及膀胱。处理子宫主韧带应紧靠宫颈侧壁分次钳夹切断。对于子宫颈触不清者切除子宫，可在子宫下段稍低处纵行切开子宫前壁，伸手入切口内摸清宫颈与阴道的交界处，也可纵行切开宫颈前壁至阴道前穹窿，看清宫颈与穹窿的交界处，沿宫颈环行剪开前、侧及后穹窿，切除整个子宫。缝合阴道断端及盆底腹膜必须层次对合整齐，避免缝合过紧或过密，以防血运受阻，造成组织坏死，对于合并DIC患者，术毕必须放置腹腔引流管。
总之，剖宫产子宫切除术是一项抢救急症危重产科出血，降低孕产妇病死率的重要措施，产科医生应掌握好手术指征、手术时机以及操作要领，严格遵循抢救规范，合理选择，合理应用，才能使抢救获得成功的同时又避免不必要的医疗纠纷。
【参考文献】
[1] Glaze S, Ekwalanga P, Rowerts G, et al. Peripartum hyst erectomy:1999 to 2006 [J]. Obstet Gynecol,2008,111:732-738.
[2] Knight M, Kurinczuk JJ, Spark P, et al. Cesarean delivery and peripartum hysterectomy [J]. Obstet Gynecol, 2008,111：97-105.
[3] 孙盛林,汪美珠,洪建彬.产科急症子宫切除手术指征、手术时机的探讨[J].现代妇产科进展，2006，15(4): 312-313.
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