异位妊娠治疗进展

　　作者：黄澎 作者单位：广西贵港市中西医结合骨科医院妇产科

　　【关键词】 妊娠，异位;治疗

　　异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一。2006年WHO分析妊娠1年内母体死亡原因时发现，异位妊娠是导致早期妊娠女性死亡的首要原因，发达国家(北美、欧洲、新西兰、日本)由于异位妊娠而死亡的女性占妊娠总死亡人数的4.9%[1]。近年来随着妇科炎症发病率的增加，异位妊娠发病率呈上升趋势。但随着广大妇女和妇产科医师警惕性的提高、血清β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)检测的广泛应用、超声诊断技术的不断发展及彩色多普勒超声的应用，越来越多的异位妊娠在早期被发现，如何选择最佳的治疗方案是患者和医师共同关心的重要问题。现就异位妊娠的治疗进展综述如下：

　　1 期待疗法

　　期待疗法是指对异位妊娠患者不予特殊处理，仅严密随访观察，以等待其自然痊愈。部分异位妊娠胚胎种植部位不良，在孕早期胚胎即可因血供营养和激素不足而死亡，随后自行吸收消失，故此类患者即使不予治疗，仍有可能自行痊愈。期待疗法避免了药物治疗引起的不良反应和手术带来的风险，但要严格掌握适应证。一些文献总结期待疗法的指征应为：①临床上无症状;②β-HCG<1 000IU/L并呈下降趋势;③异位包块<3cm;④无胎心搏动;⑤无腹腔内出血;⑥规律监测直到临床、超声及生化学指标恢复正常[2]。经严格筛选后的异位妊娠患者，经期待治疗后成功率约为70%，成功与否跟患者的年龄、初始孕酮及初始血β-HCG水平等因素有关。在观察过程中，如出现内出血症状或血β-HCG水平持续不降(或反而上升)时，仍应改予药物治疗或手术治疗。

　　2 药物治疗

　　药物治疗包括西药治疗、中药治疗和中西药结合治疗。西药包括甲氨蝶呤(MTX)、米非司酮、氯化钾、高渗葡萄糖、前列腺素、放线菌素等，目前研究最多且应用最广泛的为MTX，其次为米非司酮。中药包括天花粉、蜈蚣、紫草、丹参、桃仁等。药物治疗异位妊娠虽可使患者避免因手术而承受的痛苦，杜绝术后并发症，并最大限度保全患者的生育功能，但其有一定的适用范围。总结大量文献报道，选择药物治疗常用参考标准为：①患者生命体征平稳，无明显腹腔内出血征象;②血β-HCG<2 000IU/L，连续两次测血β-HCG呈上升趋势或48h下降<15%;③盆腔包块直径<4cm;④血常规、肝肾功能正常。以上治疗方法成功率为68%～95%不等。总的来说，药物治疗时间长，治疗过程中需严密监测各项指标，如治疗失败仍需改手术治疗。

　　2.1 西药治疗

　　2.1.1 MTX MTX属于抗代谢抗肿瘤药物，化学结构与叶酸相似，与叶酸竞争二氢叶酸还原酶，使二氢叶酸不能还原为四氢叶酸，使嘌呤某些氨基酸的生物合成受阻，并干扰DNA、RNA及蛋白质的合成和胚胎滋养细胞分裂，从而抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。MTX有全身和局部用药[3]：①全身用药仅限于肌肉注射，有单次给药及重复给药两种方案。因单剂量方案成功率高且使用方便，已成为MTX化疗的常用方案，该方案的MTX用量按体重(1mg/kg)或体表面积(50mg/m2)计算。如血β-HCG水平在治疗的第7天>第4天，需重复给药1次。②局部用药包括MTX直接注射和MTX输卵管内插管注射两种方法。MTX直接注射：将MTX(剂量按1mg/kg)直接注射至胚胎种植部位。非手术治疗时，仅能在经阴道超声监护下穿刺给药。由于局部药物浓度极高，分布至全身的药量减少，故毒性副反应低;MTX输卵管内插管注射：在宫腔镜直视下通过输卵管内插管将MTX注入输卵管内。罗健萍等[4]对12例输卵管妊娠患者采用MTX 30mg经导管注入孕囊内，11例治愈，治愈率为91.66%。因此法繁琐，技术要求高，需训练有素的专人操作，且无特殊优越性，不宜推广。选择局部用药还是全身用药各有利弊。一般认为全身用药反应较大，局部用药时，局部药物浓度增加。但经过多年的临床应用，全身给予MTX，仅有一部分患者出现副反应，停药后可自动消失，而且从目前资料看，局部用药的成功率并不高于全身用药，况且局部用药需要有一定的技术和设备，故目前仍倾向于全身用药。MTX治疗每周需重复查血β-HCG。Kirk E等[5]总结多篇文献证实，MTX治疗后4～7天内血清HCG较治疗前下降>15%，是MTX治疗有效的一个很好的指标。

　　2.1.2 米非司酮 米非司酮是作用于受体水平的抗孕酮药物，它本身无雌激素、孕激素、雄激素的活性，与孕酮受体的亲和力比孕酮强5倍，能与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，使妊娠黄体萎缩，引起蜕膜和绒毛变性，导致出血和HCG下降，阻止胚胎发育。早期异位妊娠的杀胚治疗正是利用了米非司酮的这一特点。侯林霞等[6]采用米非司酮总量450mg，周晓辉等[7]采用米非司酮总量900mg，其治疗异位妊娠成功率分别为83.7%和90.0%，说明了不同剂量的米非司酮，成功率也不同，米非司酮治疗异位妊娠的剂量还有待进一步研究。

　　2.2 中药疗法 中药在治疗稳定型异位妊娠方面有独特的优势，中医学将异位妊娠归于瘀证，瘀阻下腹，不通则痛的实证。中药治疗异位妊娠原理为活血化瘀、消疒征杀胚。异位妊娠的非手术治疗、成功率高低与药物能否杀死胚胎具有重大关系。目前研究较多的杀胚药物有天花粉、蜈蚣、紫草等。天花粉蛋白有致流产和抗早孕作用。其机制是：能选择性地使胎盘绒毛合体滋养细胞变性坏死，解体的细胞碎片留在血窦中，造成循环障碍和进一步大量组织坏死。胎盘绒毛损伤后，孕激素下降至先兆流产水平以下。由于胎盘形态和功能的严重损伤，破坏了母体和胎儿之间的关系，造成流产。黄红玲等[8]对未破裂异位妊娠患者采用天花粉肌注，治愈率为90.91%。蜈蚣是一味比较有效而安全的杀胚药，但其机制尚未做深入的研究。紫草有一定的抑制滋养细胞生长和分化的作用。其它常用中药有丹参、赤芍、桃仁等。邢国红等[9]用落蒂汤治疗异位妊娠16例收到良好效果，其落蒂汤中便是由丹参、赤芍、桃仁、蜈蚣等药组成。李向莲等[10]用活血化瘀汤治疗异位妊娠60例，全部治愈，其活血化瘀汤中也是由丹参、赤芍、桃仁等药作为基础方，按中医辨证施治原则随症加减。高金珠[11]用紫草、天花粉等中药组方、治疗异位妊娠24例，成功率为91.67%。黄旭春等[12]用天花粉、桃仁、赤芍等中药组方治疗异位妊娠30例，成功率为93.33%。

　　2.3 中西药结合治疗 在临床治疗中，单纯使用西药或中药保守治疗异位妊娠都存在着一定的局限性，中西药联合应用，可起到优势互补的作用。李晓娟[13]和董峰[14]采用中药加西药治疗异位妊娠，成功率分别为87.0%和93.4%。

　　3 手术治疗

　　手术治疗是目前治疗异位妊娠的主要手段，与药物治疗相比，有以下特点：①可进一步明确诊断;②对危重病人治疗快捷、有效;③可同时探查内生殖器情况。

　　3.1 手术入径 手术治疗的入径有开腹途径和腹腔镜途径两种。腹腔镜手术具有创伤小、出血少、手术时间短、术后疼痛小、术后恢复快、住院时间短、粘连发生少等优点，不仅适用于异位妊娠诊断，更可用于治疗。目前腹腔镜手术是治疗异位妊娠特别是输卵管妊娠的金标准。腹腔镜手术适用于未破裂或已破裂但血流动力状态稳定的患者。开腹手术仅用于血流动力状态不稳定的危重患者，随着越来越多的异位妊娠在早期即被发现，开腹手术已少用。

　　3.2 手术方式 手术方式分为根治性和保守性手术。根治性术式包括切除患侧输卵管和切除患侧附件，适用于以下患者：无生育要求;异位妊娠包块破裂，出血难以控制;输卵管广泛损伤;同一输卵管重复异位妊娠;绝育术后。保守性术式包括输卵管壶腹部线性切开术(开窗造口术)、输卵管伞端妊娠产物排出术和狭部妊娠节段性切除术。因输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最为多见，约占70%，故最常用的保守性手术为输卵管线性切开术。保守性手术适用于有生育要求、生命征平稳的患者。持续性异位妊娠是指手术后血β-HCG持续不降，或下降缓慢，妊娠物未完全清除，残留滋养细胞继续存活。常见于输卵管妊娠保守性手术后。于术中或术后预防性使用MTX，可明显降低持续性异位妊娠发生率。龙滨等[15]和秦玉静等[16]在腹腔镜保守手术治疗中加用MTX，持续性异位妊娠的发生率分别为2.27%和1.92%。

　　4 各种治疗方法的比较

　　Mol F[17]对15项随机对照试验进行了Meta分析，认为各种治疗方法对于患者将来生育能力的影响没有明显的差异，而腹腔镜手术是效价比最高的治疗方法。治疗后再次妊娠结局与治疗方法、手术方式无关，主要影响因素为年龄、既往生育史及输卵管的状态。如年龄>35岁，既往存在不孕因素，则药物治疗后宫内妊娠率高于手术治疗。

　　综上所述，异位妊娠治疗方法的选择，应根据患者的具体情况、患者的要求、医院的技术水平，权衡利弊，制定相适宜的治疗方案。

　　【参考文献】

　　[1] Khan K, Wojdyla D, Gulmezoglu A, et al. WHO analysis of causes of matemal death:a systematic review [J]. Lancet，2006，367:1066.

　　[2] Kirk E, Boume T. The nonsurgical management of ectopic pregnancy [J]. Curr Opin Obstet Gynecol，2006，18:587-593.

　　[3] Lipscomb GH, Givens VM, Meyer NL, et al. Comparison of multidose and single-dose methotrexate protocols for the treatment of ectopic pregnancy [J]. Am J Obstet Gynecol，2005，192:1844-1848.

　　[4] 罗健萍，李占锋，吴伟，等.放射介入治疗未破裂的输卵管妊娠[J].医学理论与实践，2006，19(2)：195-196.

　　[5] Kirk E, Condous G, B Van Calster, et al. A validation of the most commonly used protocol to predict the success of single-dose methotrexate in the treatment of ectopic pregnancy [J]. Hum Reprod，2007，22:858-863.

　　[6] 侯林霞，王雪琴，罗琴.米非司酮治疗异位妊娠86例分析[J].中国妇幼保健，2007，22(2)：290.

　　[7] 周晓辉，谭毅红.大剂量米非司酮治疗异位妊娠120例临床观察[J].中国社区医师：综合版，2005，7(18)：41.

　　[8] 黄红玲，施正洪.天花粉蛋白与米非司酮、甲氨蝶呤治疗未破裂异位妊娠疗效比较[J].湖北中医杂志，2004，26(11)：39-40.

　　[9] 邢国红，张树之.落蒂汤治疗异位妊娠16例[J].实用中医内科杂志，2004，18(2)：144.

　　[10] 李向莲，马秀芳.活血化瘀汤治疗异位妊娠60例[J].陕西中医，2009，30(11)：1454-1455.

　　[11] 高金珠.中药配合治疗非破裂型异位妊娠疗效观察[J].中国中西医结合杂志，2003，23(1)：71.

　　[12] 黄旭春，王小云.中医药治疗异位妊娠30例临床分析[J].中国中医急症，2008，17(7)：923-924.

　　[13] 李晓娟.两种疗法治疗未破裂输卵管妊娠的效果[J].中原医刊，2006，33(17)：35.

　　[14] 董峰.甲氨蝶呤配伍米非司酮并辅助中药联合治疗异位妊娠的疗效观察[J].中国基层医药，2006，13(3)：485-486.

　　[15] 龙滨，徐高生.甲氨蝶呤预防腹腔镜手术后持续性异位妊娠的研究[J].实用妇产科杂志，2006，22(6)：351-353.

　　[16] 秦玉静，臧永宏，王晓雷.输卵管妊娠患者腹腔镜保守手术加用MTX 临床分析[J].中国妇幼保健，2008，23(23)：3239-3240.

　　[17] Mol F, Mol BW, Ankum WM, et al. Current evidence on surgery,systemic methotrexate and expectant management in the treatment of tubal ectopic pregnancy:a systematic review and meta-analysis [J]. Human Reproduction Update，2008，14:309.