9:00am-6:00pm
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发表时间：2010-10-27 浏览次数：363次
作者：马元华，赖婷 作者单位：贵州省贵阳市妇幼保健院妇产科，贵州贵阳550003
【关键词】 妊娠末期;肾功能衰竭
妊娠合并急性肾功能衰竭(acute renal failure，ARF)的发生率为1/2000～1/5000[1]，其病死率高，严重威胁孕产妇生命健康。我们回顾性分析1998年3月～2008年3月中我院收治妊娠晚期合并ARF患者11例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 ARF诊断标准[2]
短期内肌酐清除下降至正常值50%以下，同时出现少尿或无尿，每天血中尿素氮上升3.6mmol/L，血肌酐上升88.4mmol/L以上。本组11例患者均符合该诊断。
1.2 一般资料
11例患者中初产妇7例，经产妇4例，年龄21～40岁，单胎妊娠9例，双胎妊娠1例，三胎妊娠1例，其中1例为死胎，1例因胎儿畸形入院行引产术。发病孕周30～38周。
1.3 临床表现
ARF发生时间：产前2例，产后9例(在产后5～48h)。原发病：妊娠高血压综合征4例(占36.37%)，产后出血2例(占18.18%)，急性脂肪肝2例(占18.18%)，特发性产后肾功能衰竭2例(占18.18%)，胎盘早剥导致失血性休克1例(占9.09%)。其中合并多器官功能衰竭2例，DIC 1例，妊娠高血压综合征患者中发生子痫抽搐、高血压、意识障碍、视力模糊、心功能不全2例。11例患者出现少尿9例(<400ml/24h)，无尿2例(<100ml/24h)，均表现有不同程度的水肿、恶心、呕吐。
1.4 实验室检查
尿比重1.010～1.018，尿蛋白(+～+++)，颗粒管型6例，0～5个/低倍镜视野。血尿素氮及肌酐均明显升高，血尿素氮11.6～32.8mmol/L，肌酐273～508μmol/L。尿酸升高8例，尿酸412～891μmol/L。
2 结果
11例患者中1例经阴道分娩，9例行剖宫产术，1例行利凡诺羊膜腔内注射引产后经阴道分娩。2例因产后出血子宫收缩乏力保守无效切除子宫。1例患者死亡，死亡原因为多器官功能衰竭。除1例死胎及1例引产畸形儿外，其余12例新生儿均存活。早产8例，预后良好。所有患者积极给予纠正休克、解痉、对症支持、控制心衰后，转外院进行血液透析治疗6例。产后失访3例，随访8例，肾功能恢复正常6例，遗留慢性肾功能不全2例(1例为妊娠高血压综合征患者，1例为特发性产后肾功能衰竭患者)。
3 讨论
3.1 发病原因
本组资料显示妊娠晚期合并ARF主要原发病因为：妊娠期高血压综合征占36.37%居病因的首位，胎盘早剥、产后出血导致失血性休克为其次，另外妊娠期急性脂肪肝以及特发性产后急性肾衰等也均为妊娠晚期合并ARF的原因。妊娠期高血压综合征导致ARF的机制为：患者全身小动脉痉挛及肾血管痉挛，致肾小球血管肿胀，肾小球内皮增殖管腔狭窄。另外妊娠期高血压患者的全血黏度增高，血容量相对减少，血液呈高凝状态，导致血管内微血栓形成及纤维蛋白沉积。这样就导致肾小球的血液灌注量和肾小球的滤过率明显下降，发生肾小管坏死或肾皮质坏死而发生ARF。产前及产后如失血达到患者血液的35%～50%时，会出现严重休克和无尿致ARF，为肾前性的ARF。胎盘早剥时发生ARF则可能与失血、DCI以及引起胎盘早剥的原发病有关系;另外胎盘早剥时大量出血及输血，使部分红细胞破坏而溶血，血红蛋白沉积，形成栓子阻塞肾小管，从而加重肾小管坏死。妊娠急性脂肪肝导致ARF的机制不甚清楚，可能与血流动力学发生改变，类似肝肾综合征;另外妊娠时凝血机制发生紊乱等有关[3]。而特发性产后ARF的特点是妊娠分娩过程顺利，不存在肾功能衰竭的高危因素，但在产后第1天至几周内出现少尿或无尿以及急剧进展的肾功能不全，其发病机制不明，研究认为可能与病毒感染、宫内胎盘碎片滞留及应用催产素制剂等有关联[4]。
3.2 诊断及治疗
妊娠晚期合并ARF的诊断非常重要，要详细问诊，认真查体，进行鉴别诊断，同时尽快完善必要的辅助检查，尽早确诊并寻找原发病。妊娠晚期并ARF的病死率高达10%～25%，严重威胁妇女生命，如抢救处理不当，后果不堪设想。其诊断及具体治疗措施：
3.2.1 提高诊治水平
提高产科特殊疾病的诊治水平，如妊娠急性脂肪肝、特发性产后ARF等。妊娠急性脂肪肝最早表现是恶心、呕吐，易被忽视且极易误诊为简单的妊娠呕吐或急性胃肠炎等，而延误早期诊断的时机，但该病的辅助检查可以发现肝功能明显受损，转氨酶轻到中度升高，早期尿酸升高为主。故需要提高对本病的认识，早期作出诊断同时及时终止妊娠及治疗。本组2例妊娠急性脂肪肝患者由于诊断及治疗非常及时，故预后良好。
3.2.2 积极处理原发病
ARF一旦确诊，应立即查找病因，积极处理原发病，如正确治疗妊娠期高血压综合征和产后出血。本组中有4例患者因妊高征在院外治疗欠佳转诊较迟才并发ARF，外院转来产后出血2例，因出血严重发生多器官衰竭导致ARF。
3.2.3 正确积极治疗ARF
首先增加有效循环血量，补充血容量，纠正贫血及低蛋白血症，减少肾缺血发生的可能。避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素。严格控制水、钠摄入量，坚持“量出为入”的原则，每日补液量应在前一天尿量的基础上增加400ml左右，有条件应根据中心静脉压补液。同时严密观察有无脱水、水肿情况，扩容同时给予利尿剂，若无尿可加大速尿的用量。积极控制感染，选择对肾脏无毒性作用的高效抗生素。定期复查血气、肝肾功能和电解质，注意水电解质及酸碱平衡情况。运用多巴胺静脉注射改善肾功能。对达到透析指征的患者宜尽早进行透析治疗。
3.2.4 产科处理
根据妊娠周数等情况适时终止妊娠。因为妊娠会加重肾脏负担，如发生ARF时体内的代谢产物蓄积对胎儿会造成一定危害，导致胎儿宫内窘迫甚至胎死宫内，故一旦确诊ARF后应于24～48h内终止妊娠。足月妊娠已临产而无产科指征者，应争取阴道分娩，否则以剖宫产结束分娩为宜。
3.3 妊娠合并ARF的防治
建立健全卫生保健网，加强基础卫生人员技能知识训练，加强卫生宣教。加强孕产妇保健工作，做好高危人群围生期监测，发现血压增高应及早进行干预性治疗，对妊娠高血压患者应选择分娩时机及方式，适时终止妊娠。正确处理分娩及产程，防止发生产后出血，提高产科质量，严格转诊制度，对产后出血估计应充分，及时补充血容量。一旦确诊ARF应积极进行内科治疗，达到透析指标或保守治疗无效时应立即进行透析治疗。
【参考文献】
[1]钱桐荪.肾脏病学[M].2版.南京:江苏科学技术出版社，1990：624-632.
[2]翁敏,彭文芳,马亦然.5例妊娠并发急性肾功能衰竭的临床分析[J].云南医药,2001，22(3)：222-223.
[3]漆洪波.孕产妇急性肾功能衰竭[J].实用妇产科杂志，2004，20(4)：200-201.
[4]王海燕.肾脏病学[M].2版.北京:人民卫生出版社，1998：1605-1609.
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