9:00am-6:00pm
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发表时间：2010-10-27 浏览次数：370次
作者：郑秋琼，赵莉莉 作者单位：中国人民武装警察部队广西总队医院妇产科，广西南宁530003
【关键词】 妊娠，异位;出血;剖宫产术
近年来随着剖宫产率的增高，子宫切口妊娠病率增加，由此产生的并发症比率升高，由于子宫切口妊娠缺少临床特异性，早期诊断较困难，初诊误诊率高，处理不当易引起难以控制的大出血，严重者可危及患者生命，部分以子宫切除为结局[1]。为提高对本病的认识，现将本院2例剖宫产术后切口妊娠病例总结分析如下：
1 临床资料
病例1：患者28岁，孕2产1，早孕人流1次，剖宫产术后4年。药物流产后阴道流血1个月，门诊清宫大出血入院。该患者因停经45天，B超提示宫内孕，在个体诊所予米非司酮加米索前列醇行药物流产术，自诉有肉样组织排出，药流后反复少量阴道流血20天，来我院门诊就诊，当时查尿HCG阳性，予B超检查提示宫腔内有不规则强回声团，大小约4cm×3cm×2cm，考虑宫内组织残留。妇检：外阴阴道正常，宫颈光滑，轻度着色，子宫前位，质软，如孕40天大小，轻压痛，双侧附件正常，诊断：不全流产。于我院门诊行清宫术，刮出少许机化组织，过程中出现阴道流血400ml，停止手术，收住院治疗。住院后予抗炎、止血、促进子宫收缩治疗，出血减少，淋漓不尽，予查血HCG 803u/L，再次复查B超见：宫腔内子宫前壁下段见有不规则强回声团，大小约4.2cm×2.8cm×2cm，考虑子宫切口妊娠，予甲氨蝶呤20mg，每日1次，肌注，连用5天，停药1周复查血HCG 512u/L，继续予第二疗程甲氨蝶呤化疗，停药后2周血HCG恢复正常，停药后3周月经来潮。停药2个月宫腔包块消失。
病例2： 患者33岁，孕3产1，剖宫产术后10个月，早孕人流2次。因“停经65天，反复阴道流血1个月，腹痛2h”，由急诊送入。该患者因停经30天于外院测尿HCG阳性，停经35天开始出现少许阴道流血，未到医院诊治。期间阴道流血淋漓不尽，于4天前出现阴道流血增多，相当于月经量的2倍，2h前突发腹痛，伴头昏、晕厥、心悸、肛门坠胀感，由急诊科出诊送入我科。于门诊急查尿HCG阳性，B超检查示：子宫增大11.9cm×7.3cm×6.9cm，子宫前壁见不规则回声区，并向外突出，提示：子宫切口妊娠破裂。入科时病人生命征情况：血压10.00/7.32kPa，心率80次/min，呼吸20次/min，急性痛苦面容，中度贫血貌，表情淡漠，四肢湿冷，被动平卧位，腹部饱胀，全腹压痛及反跳痛，叩诊呈浊音。予腹腔穿刺抽出不凝血。诊断：①子宫切口妊娠破裂;②失血性休克。立即予双管输液，抽血急查血常规、出凝血时间、交叉配血、申请输血及术前准备，血常规：RBC 2.89×1012/L，HGB 60g/L，WBC 6.6×109/L，出凝血时间正常。急诊送手术室在全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔出血约3 000ml，子宫稍增大，子宫下段原切口中段见一约1cm破裂口，活动性出血，局部约5cm长，肌层菲薄、呈紫蓝色，于破裂口处清除组织，行子宫修补术，清除过程中见胚胎组织。术中输同型浓缩红细胞12u，血浆1 000ml，术程顺利，术后抗炎、止血、促进子宫收缩治疗，术后7天患者顺利治愈出院。
2 讨论
子宫切口妊娠是指剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠，是一种罕见的异位妊娠，也是剖宫产的远期并发症之一。剖宫产后切口妊娠的病因尚不明确，目前大多数认为主要是与剖宫产术后引起的子宫内膜修复不全、血供减少、子宫切口愈合不良、瘢痕裂开有关[2]。孕卵着床于切口瘢痕处，绒毛易于穿透子宫肌层，甚至穿透浆膜层。剖宫产横切口位置较低者，在子宫复旧后瘢痕多位于峡部，常在孕早期出现阴道流血，易误诊为先兆流产。该2病例均为停经后阴道流血病史，在早孕终止妊娠时常发生人流不全或药流不全，而在清宫时由于绒毛的植入及瘢痕组织的收缩差，导致术中大出血，如病例1。如果绒毛向宫壁肌层发展，孕早期即可出现子宫穿孔出血[3]。病例2于停经35天出现阴道流血未引起患者的重视，未到医院诊治，停经65天出现子宫穿孔、大出血，2h出血约3 000ml，早孕如此凶险的出血在临床上实属罕见，应引起我们高度重视，所幸的是我们诊治处理及时有效，挽救了患者的生命。
子宫切口妊娠的诊断没有统一标准。明确孕囊与宫腔及剖宫产切口的关系是诊断本病的关键，经阴道彩超是诊断子宫切口妊娠最为直观、准确简便的手段[4]。故对既往有剖宫产手术史，本次妊娠有阴道流血者应引起警惕，要常规进行阴道彩超检查，特别注意孕囊与子宫切口的关系，能及早地了解子宫切口处的血流情况，可提高确诊率，减少误诊。有文献报道误诊率达76%[5]。
子宫切口妊娠的处理原则是：一经确诊，尽快终止妊娠，早孕时能及时发现应用药物保守治疗，目前应用杀胚的药物主要有：甲氨蝶呤、米非司酮、5-FU、天花粉等，其中最常用、最有效的是甲氨蝶呤。本病例1早期初诊时虽误诊，但早期应用了米非司酮药流，为药物保守治疗成功赢得了时间和机会。用米非司酮加甲氨蝶呤不失为子宫切口妊娠保守治疗的一种好方法。本病例2可能由于经济条件较差、受教育程度低，对自身关心程度不够，致使停经后反复阴道流血1月未到医院就诊，出现子宫穿孔、大出血时才来诊，错失了药物保守治疗的时机，险些造成不可逆转的悲剧。
【参考文献】
[1]刘志强，彭芝兰，刘辉.剖宫产子宫切口部位异位妊娠的诊断与治疗[J].现代妇产科进展，2006，15(10)：781-782.
[2]方亚军，覃娴，肖松舒.剖宫产术后子宫切口部位妊娠的临床分析[J].实用预防医学，2004，11(4)：284-285.
[3]Vial Y, Petingnat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar [J]. Ultrasound Obstel Cynecol,2000,16(6):592-593.
[4]符元春，田艾军.经阴道彩超对子宫切口妊娠的诊断价值[J].中国超声诊断杂志，2005，6(7)：543-544.
[5]黄余良，刘珏，张群锋.子宫切口妊娠误诊分析[J].医学临床研究，2008，25(6)：1072-1073.
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