影响Ⅰ～Ⅱa期宫颈癌术后预后因素的分析

　　作者：邹亦庐， 郑秀 作者单位：福建医科大学 附属第一医院妇产科，福州 350005

　　【摘要】目的 探讨影响Ⅰ～Ⅱa期宫颈癌行广泛子宫切除和盆腔淋巴结清扫术后的预后因素。 方法 比较分析115例宫颈癌患者的临床病理和随访资料，回顾性分析影响预后的单因素和多因素。 结果 115例Ⅰ～Ⅱa期宫颈癌根治术后的5年累积生存率为82.95%，年轻组和中老年组分别为70.27%和89.31%，两者比较差别有统计学意义(P=0.0386)。单因素分析提示，年龄、临床分期、宫颈肌层浸润程度、血管或淋巴管累及情况和盆腔淋巴结转移情况与早期宫颈癌预后有关。COX模型多因素分析表明，宫颈肌层浸润程度、血管或淋巴管累及情况和盆腔淋巴结转移个数是影响早期宫颈癌的独立预后因素。有≥2个高危因素者，术后放疗或化疗与未治疗者生存率分别为83.33%和16.67%，两者比较差别有统计学意义(P<0.05)。 结论 Ⅰ～Ⅱa期宫颈癌预后年轻患者比中老年患者差。宫颈肌层浸润程度、血管或淋巴管累及情况和盆腔淋巴结转移情况是影响早期宫颈癌的独立预后因素。有≥2个高危因素者术后辅助治疗，可以明显提高疗效。

　　【关键词】 宫颈肿瘤 预后 存活率分析 年龄因素 子宫切除术 淋巴结切除术

　　随着宫颈癌发病的年轻化趋势，手术是Ⅰb～Ⅱa期早期宫颈癌患者尤其是年轻患者的首选治疗方法，但其5年生存率仍只有60.14%～86.17%[13]。为进一步提高其生存率,寻找影响早期宫颈癌预后因素，笔者通过分析115例接受手术治疗的Ⅰ～Ⅱa宫颈癌患者的临床病理资料,对可能影响其预后的因素进行单因素和多因素分析，探讨其影响因素，指导术后治疗。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 1999年1月-2004年12月本院收治的宫颈癌患者共166例，符合以下入选标准者115例：(1)临床分期(FIGO分期)为Ⅰ～Ⅱa期，经广泛全子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术(WertheimsMeigs)治疗;(2)无其他合并症;(3)病理资料完整;(4)随访资料完整。患者中位年龄42岁(24～72岁)，其中≤35岁38例(年轻组)，>35岁77例(中老年组)。按FIGO分期，Ⅰa期9例(7.82%)，Ⅰb期49例(42.60%)，Ⅱa期57例(49.57%);鳞癌103例(89.60%)，腺癌9例(7.80%)，腺鳞癌3例(2.60%);低分化80例(69.60%)，中分化28例(24.30%)，高分化7例(6.10%);根据妇科检查结合B超检查，肿瘤直径<4 cm者54例(46.96%)，≥4 cm者61例(53.04%)。深肌层浸润为显微镜下见宫颈外1/3肌层受肿瘤侵犯。脉管内瘤栓为显微镜下在血管或(和)淋巴管内找到肿瘤细胞。所有病理切片均由病理科医师复核。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 术前腔内放疗 7例术前接受腔内放疗，其中年轻组1例，中老年组6例，剂量为15～20 Gy。腔内放疗后2～3周行手术治疗。

　　1.2.2 术前化疗 10例术前接受以顺铂+长春新碱+环磷酰胺为主的介入治疗，其中年轻组4例，中老年组6例。化疗后2～3周行手术治疗。

　　1.2.3 手术治疗 115例均接受广泛性全子宫切除术加盆腔淋巴结清除术(WertheimsMeigs式)。

　　1.2.4 术后治疗 22例(19.13%)因为宫颈旁组织阳性、脉管癌栓、宫颈深肌层浸润、阴道切缘组织阳性或盆腔淋巴结转移，于术后接受放疗，总剂量达40 Gy，4～6周完成。4例(3.48%)因为宫颈腺癌、低分化、脉管癌栓或淋巴结转移接受了术后辅助化疗。静脉化疗方案：鳞癌以顺铂+长春新碱+博来霉素或顺铂+特素为主;腺癌以顺铂+长春新碱+平阳霉素为主。3～4周为1个疗程，予2～6个疗程。1例(0.89%)在放疗前后辅加化疗，方案同上。

　　1.3 随访 随访中位时间为54月(4～106月)，随访资料完整者110例，随访率95.65%，其中年轻组随访36例，随访率94.74%，中老年组随访74例，随访率96.10%。失访的5例在数据分析中作为删失值处理。

　　1.4 观察指标 无瘤生存时间为手术日至诊断为复发或转移的时间，总体生存时间为手术日至末次随访或死亡的时间。选择8个非重复的特征性因素,包括患者年龄、临床期别、肿瘤直径、组织学类型、病理分化程度、深肌层浸润、血管或淋巴管累及情况和盆腔淋巴结转移进行分析。

　　1.5 统计学处理 采用SPSS 10.0软件进行统计。用寿命表法计算生存率，KaplanMeier绘制生存曲线。生存率比较采用的Logrank检验。多因素分析采用COX回归分析。率的比较采用卡方检验。检验标准为α=0.05(双侧检验)。

　　2 结果

　　2.1 生存率 115例宫颈癌患者的5年总生存率82.95%，其中，年轻组和中老年组分别为70.27%和89.31%，两者比较差别有统计学意义(P=0.0386)。两组的生存曲线见图1。

　　图1 115例ⅠⅡa期宫颈癌患者生存曲线及按年龄分组的生存曲线(略)

　　Fig 1 Survival curve in 115 patients of cevical cancer with stage ⅠⅡa，and KaplanMeier survival curves by the age for the cervical cancer patients

　　2.2 影响预后的单因素分析 分别对早期宫颈癌的5年总生存率和无瘤生存率的预后因素进行单因素分析。主要分析临床分期、肿瘤直径大小、组织学类型、病理分化程度、宫颈肌层浸润程度、淋巴管累及情况、盆腔淋巴结7个因素与宫颈癌预后的关系，结果提示，临床分期、宫颈肌层浸润程度、血管或淋巴管累及情况和盆腔淋巴结转移情况与早期宫颈癌的总生存率和无瘤生存率的预后有关(P<0.05，见表1)。

　　比较年轻组与中老年组在预后因素上的差别，结果显示，宫颈癌肌层浸润程度、血管或淋巴管累及和盆腔淋巴结转移是两组共同的预后影响因素，而影响年轻组的预后因素还有肿瘤直径大小(表2)。

　　2.3 影响早期宫颈癌患者预后的因素采用多因素分析法 研究表明，肌层浸润深度、血管或淋巴管累及、盆腔淋巴结转移个数是影响早期宫颈癌预后的独立预后因素(P<0.05)。研究提示，脉管癌栓阳性者的死亡风险为癌栓阴性者的3.918倍(P<0.05);肌层浸润全层者的死亡风险比浸润<1/2层者增加7.190倍;盆腔淋巴结≥2个阳性者的死亡风险是阴性者的4.015倍(表3)。

　　表1 Logrank检验分析5年总生存率与无瘤生存率的预后因素(略)

　　Tab 1 The analysis on the prognostic factors of the 5year overall survival rate and disease free survival rate by Logrank test

　　组内比较，☆：P<0.05.

　　2.4 对高危因素的补充治疗与否的生存情况 手术治疗后，对于病理提示宫颈肌层浸润深度≥1/2、脉管癌栓、盆腔淋巴结转移及阴道切端有癌转移的高危因素者，建议辅予放疗和/或化疗等补充治疗。但具有1个高危因素的36例中，有27例拒绝接受补充治疗，具有≥2个高危因素的30例中，有12例拒绝补充治疗。比较两者的生存率发现，≥2个高危因素者术后辅予放疗和或化疗，可以明显提高疗效(P<0.05，表4)。

　　表2 影响年轻组与中老年组5年总生存率的预后因素(略)

　　Tab 2 The analysis on the differences of the prognostic factors of the 5year overall survival rate between the young group and the old group

　　组内比较，☆:P<0.05.

　　3 讨论

　　3.1 年龄对宫颈癌的生存率影响 年龄对宫颈癌患者预后的影响，目前仍存在争议。de Rijke等认为年龄不是影响预后的主要因素，但患病年龄越大，生存率越低,尤其是年龄>60岁者[1]。Akiko等研究认为老年患者预后比年轻患者差，原因可能是前者在确诊时多为晚期，往往未能接受完整的治疗，特别是≥65岁者常合并有其他疾病[2]。而张美琴认为年轻者预后差，其原因除了与年老妇女预后差的一些因素相同外，主要与一些组织病理学特征相关，比如腺癌多见，盆腔淋巴结转移阳性率比较高等有关[3]。本研究分析认为早期(临床分期Ⅰ～Ⅱa期)经手术治疗的年轻宫颈癌患者的预后比同期中老年宫颈癌患者差，5年累积生存率分别为70.27%和89.31%(P<0.05)。可能原因：(1)年轻组复发率高，复发时间早，一般复发时间多在治疗后的1～1.5年，而老年组多在治疗后的3年左右。(2)肿瘤直径大，以外生型为主。本研究显示，年轻组中，肿瘤直径大小是影响预后的单因素之一，≥4 cm者共20例(52.63%)，5年生存率为50.76%，低于年老组5年生存率(91.84%)(P<0.05)。而年老组的肿瘤大小不是影响预后的单因素。(3)年轻者肿瘤细胞活跃，脉管癌栓率和盆腔淋巴结转移率高于年老组。年轻组盆腔淋巴结转移1个者，5年生存率为50.00%，转移≥2个者仅为30.00%，与转移阴性者比较差别有显著性(P<0.05)。(4)年轻者性观念较开放，部分拥有多个性伴侣，HPV感染率高且持续存在。

　　表3 宫颈癌患者预后多因素分析(略)

　　Tab 3 The COX regression multivariate analysis on the prongnostic factors of the patients with cervical cancer

　　(1)浸润≥1/2肌层与<1/2肌层比较，或盆腔淋巴结1个淋巴结阳性与阴性者5年生存率的比较;(2)浸润全层与<1/2肌层比较，或盆腔淋巴结≥2个阳性者和阴性者5年生存率的比较.

　　3.2 影响预后的因素 Yuzuru等对Ⅰb期及Ⅱ期的宫颈癌根治术后辅助放疗的预后因素的研究表明，Ⅰb期及Ⅱ期的5年总生存率分别为89.4%和79.3%，差别有显著性。淋巴结转移情况、组织学类型、手术切缘累及情况为主要预后因素[4]。Kimiko等人对14 055例宫颈癌的病例分析表示年龄、肿瘤临床分期、组织学类型、临床治疗是宫颈癌的独立预后因素，另外社会经济地位、受教育情况、失业情况、康复情况、待遇等均为影响预后的因素[5]。

　　表4 有高危因素的宫颈癌患者补充治疗与否的生存情况(略)

　　Tab 4 The differenes on the survival rate between the patients with cervical cancer high risk factors, who rececived adjuvant therapy,and that of didn't

　　本研究单纯从临床病理的角度，通过单因素分析发现年龄、临床分期、宫颈肿瘤大小、宫颈肌层浸润程度、淋巴管累及情况和盆腔淋巴结转移情况与早期宫颈癌的预后有关，并选取其中4个因素作COX多因素模型分析，提示宫颈肌层浸润程度、淋巴管累及情况和盆腔淋巴结转移个数是影响宫颈癌的独立预后因素。

　　3.3 术后辅助放化疗 对于存在高危因素者，术后是否辅助放化疗，目前仍存在争议。Estape研究显示，对于术后病理提示存在高危因素者给予术后放疗，其5年总体生存率为81.3%，而未行术后放疗的仅为28.6%[6]。Peters等对根治术后盆腔淋巴结阳性和/或宫旁镜下浸润和/或手术切缘阳性的患者进行评估，将这些患者随机分为2组，一组单纯盆腔放疗，另一组盆腔放疗联合化疗。试验结果显示放疗联合化疗可以显著改善无瘤生存率和总生存率[7]。但Kodama等人通过对Ⅰb～Ⅱb期宫颈癌行广泛性子宫切除和盆腔淋巴结清扫术后盆腔淋巴结阳性者68例分析，并未发现术后接受同步放化疗比单纯放疗或化疗更有效，对于术后应采取何种治疗最佳有待研究[8]。

　　而本研究发现对于术后有1个高危因素者补充放疗或化疗，提高疗效作用不大，而对于术后有2个高危因素者辅予放化疗可以提高疗效。从研究结果及相关文献复习看来，对于术后病理发现高危因素特别是≥2个者，辅助盆腔放疗和或化疗是可取的。但由于本研究例数偏少，还有待采取多中心随机前瞻性试验进一步证实。

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