重度妊高征终止妊娠时机及分娩方式探讨

　　作者：张丽萍， 张春莲， 罗 仪， 陈双郧 作者单位：郧阳医学院附属太和医院妇产科，湖北 十堰 442000

　　【摘要】 目的：探讨重度妊高征终止妊娠的时机和方式。方法：对70例重度妊高征进行了回顾性研究，分析新生儿的窒息率和死亡率。结果：70例重度妊高征剖宫产率84.29%，新生儿的窒息率27.14%，围生儿死亡率10.00%，≤32周分娩的新生儿窒息率、围生儿死亡率明显升高(p<0.01)，33~36周与≥37周无显著性差异(p>0.05)。结论：重度妊高征患者如病情需要，在促胎肺成熟治疗后可于孕32周终止妊娠，妊娠方式首选剖宫产。

　　【关键词】 妊娠

　　Time and method of pregnancy termination in severe pregnancy induced hypertension ZHANG Li-ping,ZHANG Chun-lian,LUO Yi,et al.(Department of Gynecology and Obstetrics, Yunyang Medcial College,Shiyan,Hubei 44200,China)

　　Abstract:Objective To study the time and method of pregnancy termination in severe pregnancy induced hypertension.Methods 70 pregnant women suffered from pregnancy induced hypertension were enrolled retrospectively. Results Of the enrolled 70 cases, the rate of neonatal cesarean section,neonatal asphyxia,perinatal mortality were 84.29%,27.14%,10.00% respectively;The rate of neonatal asphyxia and perinatal infant mortality were obviously higher in less than 32 weeks. Conclusion Cesarean section is the first choice after accelerating fetal lung maturity therepy in 32 weeks of pregnancy .

　　Key words:Pregnancy;Severe Pregnancy-Induced Hypertension;Cesarean section

　　妊娠高血压综合征(Pregnancy-Induced Hypertension Syndrome，PIH，妊高征)仍为孕产妇及围生儿死亡的原因，重度妊高征患者适时终止妊娠是防止病情进一步发展的关键。现将我院1999年3月至2004年2月5年来收住院的重度妊高征70例的临床资料进行分析，以探讨选择最佳方式适时终止妊娠、从而降低围生儿病死率及母婴死亡率。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料

　　重度妊高征70例，年龄22~39岁，初产妇58例，经产妇12例。单胎65例，双胎5例。根据乐杰主编的《妇产科学》第五版妊高征分类标准，确定产前子痫6例，产时子痫1例，产后子痫2例，先兆子痫61 例。入院时血压140~190/90~120mmHg，脉搏90~140次/分，蛋白尿(++~++++)。水肿(+~+++++)。眼底检查视网膜动脉痉挛55例，动静脉比例1:2~1:3。6例眼底出血，9例视网膜水肿。心电图发生改变40例，其中心动过速30例，ST~T波异常8例，心律失常5例。

　　1.2 药物治疗

　　解痉治疗是重度妊高征治疗的重要环节，首选药物硫酸镁[1]。首次负荷量5g，继之以每小时1~1.5g维持，24h总量在20~25g范围内;降压常规给予心痛定10mg舌下含服，对血压控制欠佳、舒张压≥110mmHg者，选用酚妥拉明10mg，将舒张压控制在90~100mmHg、收缩压140~160mmHg，平均动脉压125mmHg，避免血压骤降至130/80mmHg以下[2]。扩容联合降压治疗，可阻止病情的恶化，延长胎龄。但必须严格掌握扩容指征：血细胞比容≥0.35，血浆粘度≥1.6，或尿比重≥1.02 [3]。对伴有低蛋白血症与贫血患者选用白蛋白、成分输血、低分子右旋糖苷等扩容，并给予速尿20~60mg利尿治疗，取得良好的治疗效果，无一例发生DIC。

　　1.3 分娩方式及时机

　　<36周26例，其中10例采取短期保守治疗1周，血压控制不理想或胎盘功能减退而行剖宫产终止妊娠;16例经药物治疗24~48h病情无明显好转而终止妊娠;≥36周末临产者20例，入院后予硫酸镁等治疗，病情稳定后行剖宫产终止妊娠;3例经产妇入院己临产，2例初产妇入院宫口开全，应用硫酸镁并配合酚妥拉明降压治疗后，3例顺利经阴道分娩，2例阴道助产。产前子痫3例，控制子痫2~4h后剖宫产终止妊娠。产时子痫1例，在应用酚妥拉明降压等治疗下，行胎头负压吸引阴道助产。孕周未足月均给与地塞米松促胎肺成熟。本文70例重度妊高征患者剖宫产59 例，总剖宫产率84.29%。

　　2 结果

　　2.1 产妇情况

　　70例重度妊高征患者全部救治成功，产妇无一例死亡。但2例产前子痫由于产后血压在正常范围，未继续给予硫酸镁治疗，导致产后子痫的发生。

　　2.2 重度妊高征不同分娩孕周的围生儿结局

　　见表1。 结果表明，随着胎龄的延长，新生儿出生体重逐渐增加，三组间具有高度显著性差异(p<0.01)。<33周分娩的新生儿窒息率、围生儿病死率均高于其他两组(p<0.01)，而33～36周与≥37周者则无差异(p>0.05)。表1重度妊高征患者不同分娩孕周的围生儿结局比较

　　3 讨论

　　重度妊高征患者随时会有抽搐、胎盘早剥等并发症发生，严重者甚至出现DIC、脑出血、死亡等;药物治疗只能暂时缓解病情，适时终止妊娠是极为重要的治疗措施。 但过早终止妊娠又可导致早产、低体重儿、围生儿病死率增加;过晚则随着病程延长及病情加重，母体并发症也会随之增加。因此如何选择恰当的时机终止妊娠，既减少孕产妇并发症，又提高新生儿存活率。

　　虽然终止妊娠是迄今唯一能从根本治愈妊高征的方法[4]，而迅速有效药物控制病情为引产或手术创造良好条件，是使重度妊高征患者顺利度过分娩期、防止并发症发生的关键。我们认为(1)一旦确诊重度妊高征，首选药物是硫酸镁，并配合降压、适当镇静、合理扩容等药物治疗，疗效肯定。(2)酚妥拉明为a受体阻滞剂，直接作用于血管平滑肌引起血管扩张、血压下降，作用快、半衰期短，特别适用于治疗重度妊高征阴道分娩的患者，既可降压又不抑制宫缩，不影响产程进展。本文5例先兆子痫患者入院已临产予阴道分娩，应用此方案治疗取得成功，无子痫发生。(3)妊娠结束后不能过快停用硫酸镁，产后24~48h内，视病情情况继续应用，每天约5.0g~7.5g，本文2例先兆子痫患者产后血压接近正常，没有继续应用硫酸镁而导致产后子痫发生，值得吸取教训。

　　姜晶[5]发现，重度妊高征孕龄越大、病程越长、孕产妇并发症就越多。因此对孕妇而言终止妊娠越早预后越好。但终止妊娠还要考虑围生儿存活情况。有文献报道[6]，重度妊高征患者围生儿的病死率随孕周的增加而逐渐下降。但本资料显示新生儿窒息及围生儿病死率并末同步下降，孕33~36周和≥37周分娩的新生儿其窒息率及围生儿病死率并无显著性差异，孕32周以前分娩者孕周越大，新生儿窒息及围生儿病死率越低;而33周以后，继续延长孕龄并不能使新生儿窒息率及围生儿病死率继续降低。原因可能是孕32周前分娩，新生儿窒息及死亡主要为早产、低体重甚至极低体重所致;32周后主要是由于胎盘功能障碍或由于母亲出现严重并发症如子痫、胎盘早剥等所致。因此围生儿的预后不再随孕周的延长而得到改善。

　　重度妊高征因为胎盘功能不足导致的缺氧状态能促使胎儿肾上腺皮质激素分泌增多而促进胎肺较早发育成熟[7]。因此如果孕妇病情不能很好控制，在促胎肺成熟治疗后，可于妊娠32周后终止妊娠，不必强求妊娠达37周以上，否则只会增加孕产妇并发症和围生儿的危险性。而孕周小于32周者，当母体情况迅速恶化或有严重并发症时应立即终止妊娠而不必考虑胎儿的安全。

　　因重度妊高征绝大多数未临产，宫颈条件不成熟，由于全身小动脉痉挛，子宫胎盘血流减少，导致胎儿胎盘功能减退，一旦有宫缩，因胎盘供氧不足易致胎儿窘迫;另一方面宫缩易致血压升高，疼痛易致患者精神紧张等，也易诱发子痫发生。因此剖宫产是治疗重度妊高征终止妊娠的主要有效措施，能及时解除病因，确保母婴安全。经产妇已临产者，具备阴道分娩条件、无内科合并发症，可在解痉、降压、镇静等治疗同时，严密母胎监护，第一产程保持产妇安静，适当缩短第二产程如会阴切开、阴道助产。

　　【参考文献】

　　[1] 丛克家.应用硫酸镁预防及治疗子痫[J].中华妇产科杂志,1998,33(2):125.

　　[2] 杨 竹,胡丽娜.重度妊娠高血压综合征的治疗进展[J].实用妇产科杂志,200l,18 (5):259.

　　[4] 丛克家.妊娠高血压综合征处理的进展[J].当代医学,2001,7(4):47-52.

　　[5] 姜 晶,王希芝.122例重度妊高征并发症的妊娠结局[J].中国优生与遗传杂志,2002,10(2):46.

　　[6] 吕 军.重度妊高征的产科处理与妊娠结局[J].广东医学,2001,22(6)：522-523.

　　[7] 翁世湘,邱华娟.重度妊高征分娩时机选择及分娩对围生儿的影响[J].中原医刊,2000,27(5):15-16.