9:00am-6:00pm
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发表时间：2010-11-08 浏览次数：408次
作者：张春莲, 陈双郧, 曹启莲 作者单位：郧阳医学院附属太和医院妇产科,湖北 十堰 442000
【关键词】 异位妊娠
随着腹腔镜设备的改进和手术技巧的不断提高，腹腔镜手术禁忌症逐渐减少，部分医院已经开展了休克型异位妊娠的腹腔镜手术治疗。我院于2001年10月-2004年9月共行腹腔镜手术治疗异位妊娠143例，其中失血性休克25例，现汇报如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料休克型异位妊娠患者25例，年龄18~42岁，平均25.7岁。未婚8例，已婚17例。初产妇15例，经产妇10例。3例为再次异位妊娠，1例确诊宫内孕人流术后3 d突发腹痛。依据异位妊娠及休克病史、症状、体征、诊断性穿刺(后穹隆穿刺或腹穿)、B超、血常规等明确诊断后立即抗休克(吸氧、输血、输液)治疗,同时行腹腔镜术前准备。
1.2 麻醉所有病例均采用气管插管、静脉复合麻醉及监护。
1.3 手术方法病人取截石位、平卧。于脐上缘作10 mm切口，用力向上提起腹壁，气腹针穿刺充入CO2气体，当腹腔压力达到10 mmHg后，停止充气;10 mm Trocar穿刺，置入腹腔镜，在腔镜指示下分别于左、右两下腹部无血管区建立5 mm、10 mm穿刺孔。用10 mm吸引器迅速吸引盆腔积血，待子宫部分暴露后立即寻找病灶，用组织钳钳夹止血，病人头高臀低位，换5 mm吸引器吸引盆腔剩余积血。然后取头低臀高位，处理病灶(行患侧输卵管切除术16例，病灶清除术9例)。切除的标本装入自制的一次性标本袋从下腹10 mm穿刺孔取出。再次冲洗盆腹腔。行病灶清除术者，病灶两端输卵管及系膜共注入氨甲碟呤(MTX)40 mg+生理盐水20 ml。术毕，常规腹腔放保留液(生理盐水500 ml+庆大霉素16万U+地塞米松10 mg)。
2 结果
腹腔镜下诊断输卵管壶腹部妊娠14例，峡部妊娠6例，伞端妊娠4例，间质部妊娠1例。行患侧输卵管切除术16例，病灶清除术9例，同时行对侧输卵管造口术3例，盆腔粘连松解术12例。腹腔内出血：1 000~1 500 ml 16例，1 500~2 000 ml 7例，2 000~2 500 ml 2例。手术时间40~95 min，平均43.7 min;术中出血10~35 ml，平均23.3 ml。术后排气时间平均12.5 h，住院平均4.2 d(1例持续性异位妊娠除外)。25例病人休克均得到纠正，无并发症，术中无中转开腹，无死亡。发生持续性异位妊娠1例，采取MTX保守性治疗一疗程(1、3、5、7 d MTX 1 mg/kg静脉点滴, 2、4、6、8 d CF 0.1 mg/kg肌肉注射)，痊愈出院。
3 讨论
3.1 休克型异位妊娠的腹腔镜手术价值腹腔镜手术是近几年治疗异位妊娠的主要方法，因其手术损伤小，术后恢复快，住院时间短，腹壁伤口美观等优点，倍受医患双方的青睐。腹腔镜手术的特殊体位及气腹明显加重了呼吸、循环系统的负担。休克型异位妊娠因血流动力学不稳定，增加了麻醉及手术风险，曾被列为腹腔镜手术的禁忌症。近年来随着腹腔镜手术医师的经验积累，麻醉水平的不断提高，抗休克技术的完善以及先进的心电监护措施，对失血性休克患者在迅速补充血容量纠正休克的同时，全麻下进行腹腔镜手术处理是安全有效的。本组25例患者均在有效的抗休克治疗下顺利完成了全麻下的腹腔镜手术，行患侧输卵管切除术16例，病灶清除术9例，同时行对侧输卵管造口术3例，盆腔粘连松解术12例。未发生术中并发症，无一例中转开腹，无一例死亡，均康复出院。
3.2 注意事项 快速有效的纠正低血容量状态是休克型异位妊娠进行腹腔镜手术的第一个必备条件，全麻技术和先进的心电监护设备是第二个必备条件，两个条件缺一不可。同时要求手术医师技术熟练，能短时间内止血。而腹腔内大量积血是影响气腹形成和寻找病灶的一大障碍。控制气腹压力，可减少CO2对休克病人呼吸循环系统的影响。腹腔内压力控制在8~12 mmHg时，气腹对循环系统的影响处于边界，增至16 mmHg时，则可产生显著影响[1]。气腹压力为15 mmHg时，肺功能减退[2]。我们的体会是：①病人取截石、平卧位，可减少血流动力学不稳定对病人呼吸循环系统的影响;②选择脐轮上缘为穿刺点，充分利用了脐轮上缘处腹白线较宽，腹壁较薄，无重要血管神经分布的特点，穿刺快而安全;③CO2气腹压力控制在9~10 mmHg，进腹后立即用10 mm吸引器快速吸取腹腔内游离的血液及凝血块，暴露病灶，钳夹止血，为抢救病人赢得时间;④必须保证术中所需设备、器械处于良好的运行状态，一旦设备的某个环节突发故障，将会影响手术进程，延误抢救时机。在血源充足的条件下，拥有运行状态良好的心电监护及腹腔镜设备、娴熟的全麻技术支持，有丰富经验的腹腔镜手术医师在腹腔镜下完成休克型异位妊娠的手术治疗是安全、可行的。
【参考文献】
[1] 丁晓曼，郎景和.二氧化碳气腹对机体的影响[J].中华妇产科杂志，2001,36(3)：185.
[2] Baxter JN,O’wyer PJ. Pathophysiology of laparoscopy[J]. Br J Surg,1995,82：1-2.
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