吡格列酮对多囊卵巢综合征胰岛素抵抗的治疗研究

　　作者：魏静，王蕊，罗晓燕，姚路，李春霞，梁竹巍 作者单位：首都医科大学附属北京天坛医院妇产科，北京100050

　　【摘要】 目的 探讨吡格列酮对多囊卵巢综合征(PCOS)患者全身及子宫内膜局部胰岛素抵抗的治疗效果。方法 实验组为伴有胰岛素抵抗的PCOS 25例，诱发排卵组为实验组中服用吡格列酮3个月后监测有排卵者8例，对照组1为同期输卵管性不孕者15例，对照组2为同期PCOS自发排卵者 8例。实验组给予吡格列酮15 mg bid口服3个月，观察血清胰岛素的变化。诱发排卵组、对照组1及对照组2均于排卵后第7天采集子宫内膜，应用免疫组化方法测定胰岛素受体(IR)的表达。结果 实验组服药后空腹、2 h血清胰岛素及胰岛素稳态模型指数(HOMA-IR)较服药前明显降低;诱发排卵组与对照组1相比内膜间质和腺体的IR表达无显著性差异;诱发排卵组与对照组2相比腺体上IR表达明显增高，内膜间质的IR表达没有差异。结论 吡格列酮可以改善PCOS患者全身及子宫内膜局部的胰岛素抵抗。

　　【关键词】 多囊卵巢综合征;胰岛素抵抗;胰岛素受体;吡格列酮

　　Study on the therapeutic effects of pioglitazone on insulin resistance

　　in polycystic ovary syndrome

　　WEI Jing, WANG Rui*, LUO Xiaoyan, YAO Lu, LI Chunxia, LIANG Zhuwei

　　(Department of Obstetrics and Gynecology, Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China)

　　Abstract:Objective To evaluate the therapeutic effects of pioglitazone on the insulin resistance in both the whole body and endometrial situs in patients with polycystic ovary syndrome (PCOS).Methods 25 patients with PCOS plus insulin resistance were designated as the experiment group, of which 8 ovulatory cases who had received pioglitazone served as the induced ovulation group. 15 tubal infertility cases and 8 PCOS cases with spontaneous ovulation were designated as control group 1 and control group 2, respectively. The patients in the experiment group were treated with pioglitazone 15 mg twice daily for 3 months to observe the variations of serum insulin levels before and after the treatment. Endometrial samples were obtained from the induced ovulation group, control group 1 and control group 2 on the seventh day after ovulation. Immunohistochemical staining was performed to determine the expression of insulin receptor (IR).Results After the treatment, the fasting insulin and 2-hour insulin levels as well as HOMA-IR markedly decreased in the experiment group as compared to the period before the treatment. No significant differences were observed in IR between the induced ovulation group and control group 1, while compared with control group 2, the expression level of IR of epithelial cells were significantly upregulated, with no significant difference in IR expression of stromal cells.Conclusion Pioglitazone can ameliorate the insulin resistance in both whole body and endometrium of PCOS patients.

　　Key words： polycystic ovary syndrome; insulin resistance; insulin receptor; pioglitazone

　　多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome， PCOS)是生育期妇女常见的内分泌紊乱性疾病。研究表明50%～70%的PCOS患者存在不同程度的胰岛素抵抗(insulin resistance)，高胰岛素血症在PCOS病理生理改变中发挥着早期和重要的作用[1]。吡格列酮是噻唑烷二酮第2代产品，临床上已广泛应用于2型糖尿病的治疗。本研究应用吡格列酮治疗PCOS，观察其对PCOS患者全身及子宫内膜局部胰岛素抵抗的影响。

　　1 资料和方法

　　1.1 研究对象 本实验经过首都医科大学附属北京天坛医院伦理委员会讨论通过，患者知情同意后并签署服药知情同意书。所有入选对象均来自北京天坛医院妇产科门诊，除外妇科器质性病变、内科合并症和其他内分泌疾病，包括甲状腺功能异常、肾上腺疾病、基础促卵泡生成素(FSH)浓度≥20 U/L或﹤5 U/L、基础雌二醇(E2)≥80 ng/L或﹤25 ng/L;近3个月未服用过其他激素类、影响生育功能或影响血糖的药物。

　　实验组：2006年3月至2008年3月就诊的不孕并有生育要求，经胰岛素释放实验测定存在胰岛素抵抗的PCOS患者25例，平均年龄(29.4±3.6)岁;不孕时间2～7年，平均(3.6±1.8)年，孕次0～1次，均未生育。

　　诱发排卵组：实验组中服用吡格列酮后诱发排卵者8例，平均年龄(29.4±3.7)岁;不孕时间2～7年，平均(3.5±1.8)年，孕次0～1次，均未生育。

　　对照组1：同一时期输卵管性因素不孕但有正常月经及自然排卵的患者15例，身体健康，年龄<35岁，基础内分泌测定正常;阴道B超未发现子宫及卵巢有器质性病变存在。

　　对照组2：同一时期就诊的PCOS患者，经B超监测证实有自发排卵者8例，平均年龄(29.0±3.4)岁;不孕时间1～7年，平均(3.0±1.6)年，孕次0～1次，均未生育。

　　1.2 诊断标准

　　1.2.1 PCOS诊断标准 采用2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会的(ESHRE/ASRM)鹿特丹专家会议推荐的标准。

　　1.2.2 胰岛素抵抗诊断标准 ①空腹血清胰岛素水平≥17.5 mU/L(我院检验科提供的参考值);②口服葡萄糖后2 h胰岛素水平仍继续升高和(或)无下降表现;③胰岛素稳态模型指数(HOMA-IR)≥2.69〔HOMA-IR=FPG(mmol/L)×FINS(mU/L)/22.5， FPG为空腹血糖，FINS为空腹血清胰岛素〕。以上三条符合任意一条即可。

　　1.3 实验方法 实验组：入组的25例患者于月经当日(自然来潮或黄体酮撤退出血)开始服用盐酸吡格列酮(北京太洋药业有限公司生产)15 mg bid共3个月。在服药第3个月时参考月经周期及基础体温曲线，于月经第8天B超监测排卵情况。

　　诱发排卵组：实验组中经B超证实有排卵者在排卵后第7天，抽血查β-HCG，排除妊娠后，小号刮匙轻刮子宫前后壁各取一条内膜组织，立即用10%甲醛固定，梯度乙醇脱水后石蜡包埋，行免疫组化染色测定胰岛素受体(IR)。

　　对照组1与对照组2在B超监测排卵后第7天抽血查β-HCG，排除妊娠后采取子宫内膜，方法同诱发排卵组。

　　所有对象于治疗结束时重复胰岛素释放实验，服药期间要求严格工具避孕，并保持原有的饮食、运动等生活习惯。

　　1.4 观察指标

　　1.4.1 血清胰岛素测定 采用放射免疫法进行检测。抽血前3天正常饮食，禁食12 h后查空腹胰岛素，口服75 g葡萄糖(溶于250～300 ml水中，5 min内服完)，自开始服糖计时，分别于1、2、3 h后再抽取静脉血，查胰岛素含量。在做本试验前停用糖皮质激素、β肾上腺素受体激动剂、利尿剂。

　　1.4.2 子宫内膜IR检测 采用免疫组织化学SABC法，以磷酸缓冲液(PBS)代替一抗作为阴性对照，胎盘切片作为阳性对照。一抗为兔抗人胰岛素受体抗体(工作液浓度1∶100)，二抗为生物素化山羊抗兔IgG(均购自武汉博士德生物工程公司)，操作步骤按说明进行。采用双盲法与病理科医生共同观察结果。IR阳性颗粒位于细胞膜，按棕色颗粒染色强度分为4个等级：0级(-)为细胞中无棕色颗粒出现;1级(+)为细胞中出现较浅的阳性染色，但明显深于阴性对照;2级(++)为细胞中出现中等强度的阳性染色，较清晰;3级(+++)为细胞中出现强阳性染色。在OLYMPUS 8L03078显微镜400倍下观察切片，选择5个视野，每个视野计数100个细胞，分别读取其中不同染色强度的细胞数，再用组织学积分H - score方法进行半定量分析。H-score= pi(i+1)。 以pi代表同一种染色强度的阳性细胞数占待测细胞总数的百分比，取值0～100%;i为1、2、3，分别代表1、2、3级3个染色强度(i=0时，组织学积分为0，不计);1为校正系数。读取5个视野取其平均值，腺体细胞和间质细胞分别单独计数。

　　1.5 统计学处理 采用SPSS 11.5统计软件进行数据分析，实验数据以±s表示，采用配对t检验、方差分析和LSD检验，检验水准α=0.05。

　　2 结 果

　　2.1 服药前后血清胰岛素的变化 25例PCOS患者服药后空腹、服糖后2 h血清胰岛素及HOMA-IR较服药前明显降低，差异有统计学意义。见表1。表1 实验组治疗前后血清胰岛素水平的变化

　　2.2 着床窗口期子宫内膜IR表达 诱发排卵组与对照组1比较：内膜间质和腺体IR表达差异无统计学意义(P>0.05)。诱发排卵组与对照组2比较：间质细胞IR表达差异无统计学意义(P>0.05)，而腺体上的IR表达高于对照组2，差异具有统计学意义(P<0.05)。对照组1与对照组2比较：子宫内膜间质和腺体上IR的表达前者明显高于后者，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。表2 着床窗口期子宫内膜IR表达

　　3 讨 论

　　胰岛素经典的靶器官为肌肉、脂肪组织及肝脏，近期的研究发现子宫内膜和卵巢也是胰岛素的靶器官[2]。大量研究表明胰岛素抵抗在PCOS发病中起关键和早期作用。目前认为，PCOS患者(不论有无肥胖)多存在高胰岛素血症和胰岛素抵抗[3]。吡格列酮是噻唑烷二酮的第2代产品，能通过与高选择激动脂质过氧化物酶体增殖激活体γ(PPARγ)结合，调节胰岛素应答，逆转IR，降低血清胰岛素水平。本实验通过观察25例PCOS患者服用吡格列酮3个月前后血清胰岛素的变化发现，服药后空腹、服糖后2 h血清胰岛素及HOMA-IR均较服药前明显降低(P<0.05)，提示吡格列酮可以提高PCOS患者全身胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗，降低血清胰岛素水平。Glintborg等[4]进行的研究发现PCOS患者服用吡格列酮30 mg qd 16周后，空腹及24 h胰岛素水平显著降低，胰岛素介导的葡萄糖氧化作用增强。Narsing Rao等[5]使用吡格列酮30 mg qd治疗PCOS患者6个月发现空腹胰岛素水平较前明显降低。此两项研究结果均与我们一致。

　　子宫内膜除了是甾体激素的靶器官外，还是胰岛素作用的靶器官，它可协同甾体激素对子宫内膜的增殖、分化、蜕膜化以及滋养细胞的浸润发挥促进或抑制作用。当IR表达发生异常时，可能导致子宫内膜的异常增生及影响子宫内膜的容受性。胰岛素通过葡萄糖转运体4(GLUT4)增加糖的摄取以维持机体糖代谢的稳态，Mioni等[6]研究表明，PCOS患者GLUT4表达降低，提示胰岛素抵抗可引起子宫内膜GLUT4表达不足，从而降低了内膜细胞葡萄糖的供应，影响内膜的正常生长发育，导致内膜容受性下降。本研究发现PCOS自发排卵者子宫内膜IR的表达较输卵管性不孕者明显降低，而吡格列酮诱发排卵组IR的表达与对照组1 IR的表达差异无统计学意义，而较对照组2明显增高，提示吡格列酮有增加PCOS患者IR表达的作用。

　　本研究说明吡格列酮可以有效改善PCOS患者全身及子宫内膜局部的胰岛素抵抗，从而提高了子宫内膜的容受性，为临床使用吡格列酮治疗伴有胰岛素抵抗的PCOS提供了依据，但本研究的样本例数较少，类似的研究甚少，故吡格列酮对PCOS子宫内膜局部IR表达的影响尚需要进一步研究。

　　【参考文献】

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　　[4] Glintborg D, Hermann AP, Andersen M, et al. Effect of pioglitazone on glucose metabolism and luteinizing hormone secretion in women with polycystic ovary syndrome [J]. Fertil Steril, 2006, 86(2):385-397.

　　[5] Narsing Rao L , Jacob JJ, Paul TV, et al . Effects of pioglitazone on menstrual frequency, hyperandrogenism and insulin resistance in adoloscents and young adults with polycystic ovary syndrome [J]. J Pediatr Adolesc Gynecol,2009,22(2):91-95.

　　[6] Mioni R, Chiarelli S, Xamin N, et al. Evidence for the presence of glucose transporter 4 in the endometrium and its regulation in polycystic ovary syndrome patients [J]. J Clin Endocrinol Metab, 2004, 89(8):4089-4096.