异位妊娠300例诊治分析

　　作者：刘丹，刘继志 作者单位：井冈山大学医学院，江西 吉安 343000

　　【摘要】目的：探讨异位妊娠的有效诊断及治疗方法。方法：采用回顾性分析的方法，对300 例异位妊娠患者的临床资料进行分析。结果：超声检查后行血HCG测定，其漏诊率最低。300例患者中，手术治疗270例，药物保守治疗22例，期待疗法8例，住院时间4～5 d，均痊愈出院。结论：随着诊断技术与治疗技术进步, 异位妊娠的治愈率明显提高。

　　【关键词】 妊娠 异位 诊断 化验室 超声检查

　　Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy in 300 cases

　　LIU Dan, LIU Jizhi

　　(School of Medicine, Jinggangshan University Ji'an 343000，China)

　　[ABSTRACT] Objective: To investigate effective diagnosis and treatment methods of ectopic pregnancy. Methods: Documentary of 300 patients with ectopic pregnancy were studied retrospectively. Results: Of the diagnosis, combined primary ultrasound examination and ensued HCG determination could markedly reduce missed diagnosis.Of the treatment, 270 cases underwent surgery, 22 cases underwent conservative treatment with drugs, 8 cases underwent expectant management; they were all cured and discharged, the hospitalization time was 4 ～5 days. Conclusion: Combined ultrasound and laboratory examination of HCG may acquire acurate diagnosis for ectopic pregnancy, the treatment methods may accord with different conditions of ectopic pregnancy, the cured rate is high.

　　[KEY WORDS] Pregnancy, ectopic; Diagnosis, laboratory; Ultrasonic examination

　　异位妊娠是妇科最常见的疾病之一，凡受精卵发展成为囊胚，在子宫腔以外的器官或组织中着床、发育者，称为异位妊娠，亦称宫外孕。发病率据国内统计，异位妊娠与正常妊娠总数的比例为1∶43～1∶50，但今年以来国内外报道发生率呈上升趋势，但本病死亡率明显减少，主要是急救医疗体系改善，诊断技术与治疗技术进步，尤其是近年来高敏感度的放射免疫测定βHCG与超声断层的普及，在异位妊娠发生严重出血之前即能诊断，而得到及时治疗[1]。现将异位妊娠300例的临床资料，采用回顾性分析的方法，总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　患者最小年龄18岁，最大45岁，中位年龄31.7岁。其中270例行手术治疗，并经病理检查证实，30例行保守治疗痊愈。

　　1.2 症状与体征

　　较典型的表现为停经，阴道不规则出血，突发性腹痛，急骤性内出血，腹部有压痛，明显反跳痛，以病侧最为显著，盆腔检查时可触及一侧肿物，阴道后穹隆常饱满、触痛，宫颈明显举痛。

　　1.3 辅助检查

　　300例患者分别行B超检查、尿妊娠试验、后穹窿穿刺检查、临床检查、血HCG定量测定、血孕酮测定。具体检查结果见表1。表1 异位妊娠辅助检查比较(略)

　　1.4 治疗方法

　　手术治疗270例，药物保守治疗22例，期待疗法8例。

　　2 结果

　　在手术治疗的病例中，腹腔镜下手术27例，剖腹手术243例。术中输血105例，均未发生输血反应。300例患者住院时间4～5 d，均痊愈出院。22例行药物保守治疗，19例痊愈，3例失败改手术治疗，术后痊愈出院。

　　3 讨论

　　3.1 病因

　　近年来异位妊娠的发病率呈逐年上升的趋势。慢性输卵管炎可使输卵管黏膜皱襞粘连，导致管腔狭窄，输卵管周围粘连，管形扭曲，影响孕卵在输卵管的正常运行和通过，是造成输卵管妊娠的主要原因。输卵管发育异常，如输卵管过长、肌层发育不良、黏膜纤毛缺如等，均可成为输卵管妊娠的原因。输卵管绝育术后,形成输卵管瘘管或再通，均有导致输卵管妊娠的可能。输卵管绝育后复通术或输卵管成形术，亦可因疤痕使管腔狭窄、通畅不良而致病。有学者认为，异位妊娠发生率与IUD的关系很复杂。IUD仅减少宫内妊娠,一旦带器妊娠,异位妊娠相对增加[2]。异位妊娠与人工流产关系密切,有关这方面的报道也较多，这主要是由于：手术消毒不严密或本身已有隐患的炎症;手术患者抵抗力下降;术后没有很好休息，个别患者过早性生活。这些都是导致感染的诱因，手术次数越多，感染机会就越多，异位妊娠的发生率就越高[3]。

　　3.2 诊断

　　单独使用临床检查、超声检查、血HCG测定、血孕酮测定和诊断性刮宫等6项指标诊断异位妊娠均不够准确。比较文献报道的6种异位妊娠诊断方法：①超声检查后行血HCG测定;②血HCG测定后行超声检查;③血孕酮测定后超声检查及血HCG测定;④血孕酮测定后血HCG测定;⑤重复超声检查;⑥临床检查。结果发现，以第1种方案即首先做超声检查，若不能明确诊断时，紧接着做血HCG测定最佳，异位妊娠漏诊率为0，宫内妊娠被误刮的可能性只有1%，诊断时间平均仅1.46 d。但如果超声诊断宫内妊娠准确率小于93%时，则以第2种方案最佳，宫内妊娠误刮率最低。第3、4种方案异位妊娠漏诊率较高。

　　停经妇女出现腹痛或阴道流血，应先行超声检查，诊断不明者即刻行血HCG测定，若HCG高于超声分辨阈值，则行清宫术，无绒毛者按异位妊娠治疗。若血HCG低于超声分辨阈值，则动态观察血HCG，若正常上升者，高于超声分辨阈值时再行超声检查，对诊断仍不明者行清宫，无绒毛者按异位妊娠治疗。

　　3.3 治疗

　　3.3.1 手术治疗

　　患者生命体征不稳定或处于休克状态，应尽可能快地送入手术室，必要时需用大的2条静脉通路复苏。腹腔镜手术微创，恢复快，是异位妊娠的首选手术方式。①保守性手术： 输卵管切开清除胚胎术，在患侧膨大部位，在系膜表面与输卵管纵轴平行切开1～2 cm，轻轻将妊娠物挤出后再将切口缝合。②输卵管切除术： 适用于不能控制的出血、广泛的输卵管损伤或在同条输卵管的、复发的异位妊娠以及想要绝育的患者。

　　3.3.2 非手术治疗

　　随着辅助检查技术的提高和应用，越来越多的异位妊娠患者可以在未破裂前得到诊断，早期诊断为非手术治疗创造了条件和时机。 ①期待疗法： 临床观察已证明一些早期异位妊娠患者可以通过输卵管妊娠流产或溶解吸收自然消退。一般选择期待疗法的适应证如下：无临床症状或临床症状轻微;异位妊娠包块直径<3 cm;血βHCG<1 000 mIU/mL 并持续下降。 观察治疗期间，密切注意临床表现、生命体征，连续测定血βHCG、超声波检查。血βHCG 是监测滋养细胞消退的一个很好指标，如连续2 次血βHCG 不降或升高，不宜观察等待，应及时处理，期待疗法是供临床选择的一种方法，但约1/3的患者引起输卵管阻塞，输卵管周围的粘连，影响以后生育功能，对要求生育的患者不是最佳方法。②药物治疗： 药物治疗后输卵管的复通率、妊娠率高于剖腹或腹腔镜下保守手术者，尤其适合于年轻且要求生育的患者。药物治疗包括全身治疗、局部治疗及联合治疗，目前都倾向于全身治疗。药物有氨甲喋呤、前列腺素(PG)、米非司酮(RU486)及中药天花粉等。

　　【参考文献】

　　1 苏应宽，徐增祥，江森.新篇实用妇科学[M].济南：山东科学技术出版社，1995.770.

　　2 李文贤.异位妊娠与IUD[J].实用妇产科杂志，1996, 12(4):181.

　　3 徐凤英.异位妊娠73例临床分析[J].福建医药杂志，1999，21(5)：82.