9:00am-6:00pm
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发表时间：2010-09-14 浏览次数：335次
作者：何文容, 易村犍, 凌晟荣 作者单位：(湖北省荆州市第一人民医院妇科,湖北 荆州 434000)
【关键词】 腹腔镜辅助;子宫腺肌瘤;剔除术
子宫腺肌瘤治疗的主要方式有全子宫切除术、子宫楔形切除术或开腹子宫腺肌瘤剔除术。多数患者不愿接受全子宫切除术，且开腹剔除不彻底、手术时间较长、出血量较多，患者恢复慢。对于局限性子宫腺肌瘤(直径约≥5 cm)要求保留子宫和有生育要求患者，我们采用腹腔镜辅助下子宫腺肌瘤剔除术获得良好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年1月-2009年1月收治的局限性子宫腺肌瘤(直径约≥5 cm)患者40例,年龄33～44岁。5例为不孕患者,仅行相关药物治疗,未予盆腔手术治疗。35例患者已生育,要求保留子宫。40例患者子宫大小4.7 cm×5.2 cm×6.4 cm～10.5 cm×8 cm×7.4 cm不等。腺肌瘤大小5 cm×3 cm×2 cm～5.0 cm×5.5 cm×6.2 cm,单发瘤36例,多发4例。28例均有重度痛经严重影响生活与工作，另7例有中度痛经[1],5例无痛经症状，为妇检发现。15例月经正常,其余患者月经均有不同程度的改变,其中经量增多继发贫血10例。
1.2 手术方法
术前行盆腔超声检查,腺肌瘤大小、数目与部位，宫颈细胞学检查排除宫颈恶性病变，肿瘤标记物CA125检测等。采用气管插管全身麻醉,取膀胱截石头低臀高位,3个穿刺套管分别置入, 外阴、阴道碘伏消毒后置入举宫器,脐部置镜,探查盆腔情况。于腹腔镜下剥离出部分腺肌瘤，根据腺肌瘤瘤体大小在耻骨联合上二横指作长约3～5 cm辅助切口，并将腺肌瘤病灶提至辅助切口处，在直视下完整剔除子宫腺肌瘤，取出瘤核，于直视下以1号吸收线间断缝合子宫肌层，还原子宫，分层缝合耻骨联合上横切口，腹腔镜下检查止血后子宫创面涂布生物蛋白胶，常规放气关腹。术后16例患者接受了GnRHa(达菲林,每支3.75 mg,肌肉注射,每28天1次,共3支),定期随访。18例患者接受米非司酮10 mg/d口服，共3～6月治疗。6例拒绝术后药物治疗。
2 结果
40例子宫腺肌瘤患者经腹腔镜辅助手术一次剔除,手术过程顺利,无1例中转开腹,无手术并发症发生。术中出血量50～350 mL(平均110 mL) ,手术时间50～170 min(平均70 min),术后肛门排气时间12～68 h(平均38 h)，住院时间6～7 d(平均6.5 d)。术后切除标本均病理诊断为子宫腺肌瘤。40例均接受随访,随访时间3～12个月，所有患者在术后或术后药物治疗结束后第1个月即恢复月经,30例痛经完全消失,恢复正常生活与工作，5例患者恢复月经后痛经均较前明显减轻。3个月后超声检查子宫大小恢复正常,月经周期及月经量均正常。5例不孕症患者中有1例在术后半年妊娠。
3 讨论
子宫腺肌病是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层而引起的子宫肌层增生性病变,好发于30～50岁的妇女,发病率8.8%～ 31%[3]。子宫腺肌病主要症状为继发性痛经伴进行性加重,部分患者伴有月经过多、经期延长等症状。子宫腺肌病的治疗常采用药物和子宫内膜切除[4]，但药物治疗效果差,手术治疗一直是最常用而且有效的治疗方法[5]
经典的楔形切除术通常不能彻底剔除病灶,手术后疗效不佳,腹腔镜辅助子宫腺肌瘤剔除术的优点是能够最大程度剔除病灶,保留子宫,同时也使卵巢功能不受到影响。由于保留了子宫,减少了因切除带来的心理问题，且对于不孕患者,术后恢复了子宫正常形态,提供了生育的可能。但传统的腹腔镜子宫腺肌瘤剔除术在镜下剔除视野受限，易造成副损伤，且剔除后的腺肌瘤需经旋切器等特殊器械粉碎后取出，增加手术时间、腹腔暴露机会以及高碳酸血症、皮下气肿、气栓、电损伤等并发症发生机会。
改良的腹腔镜子宫腺肌瘤剔除术，其主要优点为剔除较彻底，根据子宫腺肌瘤的大小在耻骨联合上二横指作长约3～5 cm辅助切口，于腹腔镜下剔除部分腺肌瘤，将子宫腺肌瘤病灶提至辅助切口处直视下完整剔除子宫腺肌瘤，并在直视下常规止血缝合瘤腔，且可触摸宫体，寻找隐藏的小肌瘤，这样可以最大限度地去除病灶，保证手术效果达到满意并减少术后粘连。
本组病例,绝大多数有严重痛经的症状并且影响到生活工作,希望保留子宫,在超声检查中发现子宫腺肌病或腺肌瘤(直径约≥5 cm)的可能,腹腔镜手术中发现子宫明显增厚且有局部的突起,皆满足腹腔镜辅助子宫腺肌瘤剔除术手术指征[6]。
由于本术式最大程度上剔除了病灶,因此在术后随访的3～12个月,无复发,痛经情况缓解,月经周期与月经量的改善满意。因此,从手术剔除的完全性与术后的结局分析,该改良术式值得临床推广。
综上所述,改良后的腹腔镜辅助下子宫腺肌瘤剔除术可有效去除病灶,解除痛经症状,且住院时间短,并发症少，恢复快,值得临床推广。
【参考文献】
[1]张晓薇.小儿和青春期妇科学[M].北京:人民卫生出版社,2003:189-193.
[2]冷金花,郎景和.子宫肌腺病的手术治疗[J].实用妇产科杂志,2006,22(1):10-11.
[3]Kim MD,Won J W,Lee DY,et al.Uterine artery embolization for adenomyosis without fibroids[J].Clin Radiol,2004,59(6):520-526.
[4]Attaran M,Falcone T,Goldberg J.Endometriosis:still tough to diagnose and treat[J].Cleve Clin J Med,2002,69(8):647-653.
[5]张樱樱，苏园园，韩燕华，等.子宫腺肌病保守性手术治疗进展[J].中国妇产科临床杂志，2008,9(1):74.
[6]孙爱军,甄 然,钟 森,等.腹腔镜下改良腺肌瘤剔除术[J].中国实用妇科与产科杂志, 2007,23(8):647-648
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