9:00am-6:00pm
9:00am-6:00pm
发表时间：2010-10-14 浏览次数：353次
作者：杨夫艳，蔡艳萍，陆薇 作者单位：连云港第一人民医院妇产科，江苏 连云港 222002
【摘要】 目的 探讨妊娠急性脂肪肝(AFLP)的临床特点、治疗及预后。方法 回顾性分析10例AFLP患者的临床资料。结果 10例均发生于妊娠晚期，均为初产妇;均有明显的恶心、呕吐、厌食等消化道症状，血压升高4例，低蛋白血症8例，低血糖8例;所有患者血清总胆红素明显升高，转氨酶轻中度升高，肝炎病毒血清学标志阴性。均于入院后1～2天内确诊，9例在明确诊断后24 h内剖宫产终止妊娠。9例患者痊愈出院，1例死于多器官功能衰竭。新生儿死亡1例。结论 早期诊断、及时终止妊娠和多学科合作最大限度的综合治疗是改善妊娠急性脂肪肝产妇及新生儿预后的关键。
【关键词】 妊娠急性脂肪肝;诊断;治疗
妊娠急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy， AFLP)是妊娠晚期特发性疾病，起病急骤，病情危急，严重危及孕产妇及围生儿的生命安全，产妇的病死率高达85%。现对我院收治的10例AFLP患者临床资料进行回顾性分析，以提高AFLP的诊断、治疗水平。
1 临床资料
1.1 一般资料 2002年1月至2009年3月我院收治10例AFLP病例，年龄20～35岁，中位年龄26岁，均为初产妇;发病孕周35～39周，男胎9例，女胎1例;9例为妊娠住院患者，1例为产后入院患者。
1.2 诊断标准 AFLP诊断标准[1]如下：①妊娠晚期出现恶心、呕吐、厌食、乏力、黄疸以及肝功能损害。②特征性的实验室检查结果。③超声检查符合脂肪肝显像：肝区弥漫性密度增高，呈雪花状，强弱不均。④实验室检查排除病毒性肝炎、药物性肝炎、中毒性肝炎和妊娠合并其他肝病等。⑤肝组织活检符合典型病理变化：肝细胞弥漫性、微滴性脂肪变性，炎症、坏死不明显，肝小叶结构完整。
1.3 临床表现 10例患者均于入院前1～2周出现明显的恶心、呕吐、厌食等消化道症状，并伴有乏力、全身水肿等。继之出现进行性加重的皮肤、巩膜黄染及尿色发黄。其中血压升高4例，低蛋白血症8例，低血糖8例。
1.4 实验室检查 10例患者血清总胆红素均明显升高，以直接胆红素升高为主;血清丙氨酸转移酶(ALT)、天冬氨酸转移酶(AST)均轻中度升高;血清白蛋白均明显降低;肌酐增高4例，尿素氮增高5例。8例凝血功能明显异常，纤维蛋白原明显降低，凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血激酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)均明显延长。白细胞总数升高，12×109/L～26×109/L。尿蛋白轻度增高4例，尿胆原阳性5例，尿胆红素阳性8例。10例患者各种肝炎病毒标志物均阴性。
1.5 影像学检查 10例患者全部进行了腹部超声检查，所有患者均发现肝实质回声光点明显增强等改变。
2 结 果
根据临床表现、实验室检查及影像学检查结果，10例患者均在入院后1～2天内作出AFLP的临床诊断，并给予了积极的支持治疗。除1例产后入院患者外，其余9例患者均在入院明确诊断后24 h内剖宫产终止妊娠。
10例患者中，4例终止妊娠后病情明显好转，平均10天出院;6例剖宫产术后病情加重，出现黄疸加深、腹水、少尿、肝性脑病、出血倾向等，立即给予积极的保肝、退黄、降酶、纠正凝血功能障碍及加强抗感染等对症支持治疗。9例患者痊愈出院;1例发病后迅速出现肝肾衰竭、上消化道出血，剖宫产术后病情进一步加重，于入院后18天死于多器官功能衰竭。
新生儿Apgar评分≤7分6例，死亡1例。
3 讨 论
3.1 病因 AFLP临床上较少见，病因不明确，可能与妊娠后期母体激素、环境、免疫应答变化、脂质代谢、蛋白质合成障碍及胎儿方面因素等有关。母体的代谢变化主要为脂肪动员增加，脂肪酸入肝，利于脂肪在肝细胞内沉积;蛋白质代谢紊乱，脂蛋白缺乏可促进肝细胞脂肪变性和沉积[2]。目前国内外研究多集中在AFLP与线粒体内脂肪酸氧化障碍的关系上。Grimbert等[3]发现人为致雌激素水平增高，可抑制线粒体脂肪酸β氧化致脂肪变性，诱发脂肪肝;国内有学者将苯甲酸雌二醇腹腔注射入孕鼠体内，发现孕鼠肝细胞脂肪变性[4]。提示高雌激素水平与肝脏脂肪变性有关。
3.2 早期诊断和终止妊娠是抢救母儿生命的关键
3.2.1 早期诊断及鉴别诊断 AFLP是发生于妊娠晚期的严重并发症，国内外均有报道：初产妇、多胎妊娠、男胎和子疒间前期是其高发因素[5]。当临床上出现以下情况时应高度警惕妊娠急性脂肪肝的存在：①妊娠晚期出现无明显诱因的恶心、呕吐、乏力、上腹痛等消化道症状，并出现迅速加重的黄疸。②妊娠晚期出现肝功能损害，除外其他肝病引起者。③妊娠期高血压疾病合并低血糖、低纤维蛋白原、凝血酶原时间延长。④妊娠晚期无明确原因出现胎儿窘迫伴凝血功能障碍者。我们建议进行特征性的实验室检查、肝脏超声检查以早期诊断。
AFLP临床表现酷似妊娠重症肝炎，极易与之混淆。妊娠重症肝炎患者肝功能明显异常，白细胞多正常，肾功能衰竭出现较晚，低血糖较少见，但肝昏迷较明显，肝炎病毒血清学检测呈阳性，缺乏急性脂肪变依据。
3.2.2 终止妊娠 AFLP一旦确诊或被高度怀疑时，无论病情轻重、病程早晚，均应尽快终止妊娠。因为至今尚无产前得以康复的病例，而近年采用立即分娩的措施已使母婴存活率明显提高。且本病发生于胎儿近足月，分娩对胎儿影响不大。本组全部患者一经确诊或被高度怀疑时，均在24 h内终止妊娠，除1例产妇死于多器官功能衰竭外，余产妇预后良好。所以，及时终止妊娠被认为是治疗AFLP的关键措施。
3.3 综合治疗，防止多器官功能衰竭 由于多数患者出现严重肝肾功能衰竭、肝性脑病、弥散性血管内凝血等并发症，多器官功能衰竭位居死亡原因首位。所以在做出产科处理的同时，与ICU等科室合作，采用以稳定呼吸循环为主、纠正其他脏器为辅的积极的综合治疗是抢救成功的关键。
【参考文献】
[1] 王德芬，纪彦.妊娠合并肝病[M]∥曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，2005：546-547.
[2] 吴味辛.妊娠合并急性脂肪肝的识别与急救[J].中国实用妇科与产科杂志，2001,17(6):327-328.
[3] Grimbert S, Fisch C, Deschamps D, et al. Effects of female sex hormones on mitochondria: possible role in acute fatty liver of pregnancy[J]. Am J Physio1,1995,268(1):G107-G115.
[4] 谢滟，杨伟文.雌激素诱导妊娠急性脂肪肝的血脂和肝脏形态变化的实验室研究[J].中华围产医学杂志，2000,3(2):103-104.
[5] 韩宁，孟凌新.妊娠急性脂肪肝的临床治疗研究[J].中国医科大学学报，2003,32(6):565-566.
官方微信
手机版
