宫颈环形电切术在宫颈上皮内瘤变诊治中的应用

　　作者：黄惠娟，魏雅娜，王凤玫，张文举 作者单位：(解放军南京军区福州总医院 妇产科，福建 福州 350025)

　　【摘要】 目的 探讨宫颈环形电切术(LEEP)在宫颈上皮内瘤变(CIN)诊治中的应用价值。方法 回顾性研究2005年8月—2007年3月本院妇产科经阴道镜活检后病理确诊为CIN的320例门诊患者行LEEP术治疗的手术时间、术中出血量和术后并发症情况，术后3、6个月以液基细胞学涂片和阴道镜检查方法随访所有的患者，进而探讨宫颈环形电切术对CIN患者的治疗效果。结果 LEEP术手术时间短、术中出血少、手术痛苦小、术后并发症少，诊治效果安全可靠。结论 LEEP术是目前诊治CIN病变安全有效的方法，值得进一步深入地研究并加以推广。

　　【关键词】 宫颈上皮内瘤变;环形电切术;安全性;疗效

　　Application of Loop Electrosurgical Excision Procedure to Cervical Intraepithelial Neoplasia

　　Huang Hui-juan, Wei Ya-na, Wang Feng-mei,Zhang Wen-ju (Department of Gynaecology and Obstetrics, Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Region, Fuzhou 350025, China)

　　Abstract： Objective To evaluate the efficacy and the safety of loop electrosurgical excision procedure (LEEP) for the treatment of cervical intraepithelial neoplasia (CIN). Methods The peri-operative and post-operatiive data of 320 out-patients with CIN-Ⅰ-Ⅲ treated by LEEP in the hospital from August 2005 to March 2007 were analyzed retrospectively.Results LEEP had the merits of short operative time, little blood loss, invasion and pain, and rapid recovery.Conclusion LEEP is a safe and effective treating method to CIN, and is worth spreading.

　　Key words： cervical intraepithelial neoplasia; loop electrosurgical excision procedure; safety; efficacy

　　宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，能够反映宫颈癌发生发展中的连续过程。从宫颈上皮内瘤变发展到浸润癌的连续发展过程可长达10年[1]，在这期间，如果对宫颈病变及时的诊断和正确的治疗，就能预防及早期治愈宫颈癌，因此宫颈癌是一种可以早发现早诊断早治疗的疾病，对其筛查和预防有着极其重要的意义。宫颈环形电切术(1oop electrosurgical excisional procedure，LEEP)是近年来发展起来的一种新技术，不但明显降低宫颈癌的误诊率和漏诊率，而且具有手术时间短、出血少等特点，可以在门诊开展，治疗方便，费用便宜，术后创面恢复快，不易发生感染，目前在宫颈病变的诊治中发挥着重要的作用。虽然该项技术的应用得到了飞速的发展，但是人们对于LEEP术的临床适应证、切除效果以及术后复发等问题仍然存在着一些争议。本研究对我院2005年8月—2007年3月采用LEEP术诊治的320例CIN患者的临床资料进行回顾性分析总结，发现LEEP术诊治CIN效果满意，现报告如下。

　　1 材料和方法

　　1.1 一般资料 自2005年8月—2007年3月，我院妇产科门诊采用LEEP术诊治CIN患者320例，年龄21~69岁。所有患者LEEP术前均行液基细胞学(TCT)筛查，且TCT结果异常(≥ASC-US)，并在阴道镜下活检，病理检查由我院病理科完成。

　　1.2 手术方法 采用美国Ellman高频电波刀， 于月经干净3~7 d 行LEEP治疗。LEEP刀治疗功率3.8 MHz。 探针探查宫颈管长度，根据宫颈病变的范围及CIN的级别选择不同型号的刀头。常规消毒外阴、阴道及宫颈，在碘不着色区外0.2~0.5 cm 处行电切。与宫颈表面垂直切入，环绕宫颈1周，深0.6~10 cm，宽1.0~2.5 cm，最大限度切除病变及整块转化区。止血时改用球型电极，若仍有渗血用明胶海绵填塞后纱布压迫，纱布24 h 内取出。手术区常规涂抹甲紫溶液及呋喃西林粉，术毕。切除组织常规送病理检查。为了排除宫颈管内是否残留病变，可行宫颈管诊刮或采用宫颈管细胞刷取样检测。术后7 d 常规口服抗感染药物。

　　2 结果

　　2.1 手术时间及术中出血情况 手术时间3~8 min，平均4.5 min。手术时间与宫颈细胞病变的严重程度呈正相关，同时与手术创面渗血轻重有关，本组病例手术时间超过6 min 者均因术中止血消耗时间较长。粗略估计，手术平均出血量为4.0 ml。其中出血量≤5 ml 者232例，占72.50%;出血量5~10 ml 者84例，占26.25%;出血量≥10 ml 者4例，占1.25%。

　　2.2 术后近期随访结果 LEEP术后10 d 复查，313例(97.81%)患者无阴道出血及下腹不适感，其中93例(29.06%)术后7~10 d 阴道出现少量血性分泌物，持续7 d 左右后消失。7例(2.19%)出现宫颈创面少量渗血，局部给予明胶海绵填充压迫后好转。

　　2.3 术前阴道镜活检与术后病理结果比较 阴道镜下点状活检与术后病理完全符合245例(76.56%)，术后CIN级别上升27例(8.44%)，下降48例(15.00%)，病理检查手术切缘1例呈阳性(CIN Ⅲ)。 表1 术前阴道镜活检与术后病理结果比较

　　2.4 LEEP术后进一步处理结果 本组LEEP术后诊断为浸润癌的3例患者均行全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术(术后病理示浸润性鳞癌，Ⅰb1期)。LEEP术前阴道镜活检(45例)及LEEP术后(48例)诊断为CIN Ⅲ病例共计53例(LEEP术后病理诊断CIN Ⅲ48例与术前阴道镜活检为CIN Ⅲ但LEEP术后病理诊断为CIN Ⅱ者5例)，其中21例(包括1例切缘阳性患者)无再生育要求，同意并行全子宫切除术(术后病理1例示CIS，其余均示无CIN)，32例有再生育要求或拒绝行全子宫切除术，均定期随访。1例CIN Ⅱ级患者，强烈要求手术治疗，行全子宫切除术。2例CIN Ⅱ患者LEEP术后再次出现CIN Ⅱ，给予第2次LEEP治疗。

　　2.5 LEEP术后长期随访结果

　　2.5.1 LEEP术后并发症情况 295例保留子宫的患者LEEP术后3个月宫颈复诊即呈现表面光滑，达上皮化，术后随访8~48个月，平均随访时间36.5个月，其中仅3例(1.02%)患者发生轻度宫颈粘连，对症治疗后痊愈。其余患者均无其他并发症出现。

　　2.5.2 LEEP术后复发情况 295例保留子宫的患者术后随访8~48个月，平均随访时间36.5个月，液基细胞学涂片检查和阴道镜活检仅有2例(0.63%)CIN Ⅱ患者LEEP术后复发，再次出现CIN Ⅱ，给予第2次LEEP治疗后分别随访28个月和40个月均无再次复发，其余293例均无复发征象;25例患者行全子宫切除术后随访12~48个月，平均随访32.5个月，均无复发。

　　3 讨论

　　3.1 LEEP术诊治CIN的优势所在 LEEP术自上世纪90年代开始广泛应用于临床，它具有快速简便、廉价，并发症少，切除标本边缘较少炭化，有利于病理诊断，不损伤宫颈功能，对妊娠分娩无影响等优点。本研究中发现LEEP术的优点还表现在以下方面：(1)手术时间短：手术时间一般在3~8 min，平均4.5 min。手术时间与宫颈细胞病变的严重程度呈正相关，同时与手术创面渗血轻重密切相关。(2)手术出血少：平均出血量仅为4.0 ml，术中出血量较多者一方面与术者操作技术及患者凝血机制有关，另外可能亦与病变累及程度有关。(3)手术痛苦小：本组320例CIN患者行LEEP术均未行局部麻醉，除极少(5例)患者感下腹隐痛、阴道灼热感外，余无不适。(4)术后并发症少：LEEP术后10 d 复 查，313/320例(97.81%)患者无阴道出血及下腹不适感，其中93例(29.06%)术后7~10 d 阴道出现少量血性分泌物，持续7 d 左右后消失。7/320例(2.19%)出现宫颈创面少量渗血，局部给予明胶海绵填充压迫后好转。LEEP术后3个月宫颈复诊即呈现表面光滑，达上皮化。仅3例(1.02%)患者发生轻度宫颈粘连，对症治疗后痊愈。未见其他并发症出现。本研究中术后并发症出现较少，表明只要掌握手术指征，规范手术操作，术后严密观察，可获得满意疗效[2]。

　　3.2 LEEP术诊治CIN的可靠性分析 液基细胞学涂片检查和阴道镜下定点活检均具有一定的误诊率和漏诊率，LEEP术不仅是治疗CIN的一种新手段，而且对于诊断该病也具有弥补液基细胞学涂片检查和阴道镜下定点活检不足的优点，能够明显降低CIN和宫颈癌的误诊率和漏诊率[3]。本研究中阴道镜下点状活检与LEEP术后病理完全符合245例(76.56%)，术后CIN级别上升27例(8.44%)，术后CIN级别下降48例(15.00%)，病理检查手术切缘1例(0.31%)呈阳性(CIN Ⅲ)。 本研究LEEP术后切缘阳性率较低，明显低于文献报道[4]。1例切缘阳性患者尊重患者及家属意见行全子宫切除术，术后病理示：慢性子宫颈炎，随访36个月无复发，考虑为虽然切缘阳性，但LEEP术中，高频电波对基底组织的热烧伤，可破坏残存病灶达到治疗作用[5]。而有学者认为，复发是多因素促成的，切缘阴性者亦有复发可能，切缘干净并不能阻止复发，且复发与CIN的程度无明显的关系。即便切除干净的病例，也需定期随访[ 6~7 ]。与术前阴道镜活检病理结果相比LEEP术后CIN级别上升可能是病变为局部病变，阴道镜活检只是点状采取了几点病变较轻的组织;术后CIN级别下降可能是病变为局部病变，阴道镜点状活检已经将病变最为严重的组织切除干净。阴道镜活检与LEEP术后病理结果有一定的差异，可能因为[5]：(1)阴道镜活检取材少，组织表浅，病理诊断有一定难度;(2)活检部位与阴道镜医师主观性有关;(3)宫颈管内病灶阴道镜下不易发现未检出;(4)宫颈病变为多中心性，阴道镜取材有限。另有研究表明阴道镜下活检可遗漏癌前病变和早期浸润癌，LEEP则可降低此种危险的发生率并能将病变部位完全切除，因此阴道镜下定点活检不能代替LEEP术[ 8~9 ]。

　　大量文献报道表明[6，10 ]，对于CIN I和CIN Ⅱ，大部分的转归为逆转或持续存在，因此可实行LEEP治疗，且术后效果满意，若采用全子宫切除术的方法治疗就显得过于激进了，因此认为CIN I和CIN II是LEEP术的绝对适应证。本研究中2例(0.63%)CIN Ⅱ患者LEEP术后复发，再次出现CIN Ⅱ，给予第2次LEEP治疗后分别随访28个月和40个月均无再次复发，表明对于LEEP术后复发的CIN I和CIN Ⅱ患者可再次行LEEP术，且效果满意。CIN Ⅲ包括重度非典型增生与原位癌(CIS)，对于TCT或阴道镜活检确诊病例应先行LEEP术，根据术后病理选择进一步治疗方法，子宫切除术不可作为首选治疗[11]。本组阴道镜活检为CIN Ⅲ的45例患者中LEEP术后发现3例早期浸润癌，证明阴道镜活检可遗漏癌前病变和早期浸润癌，LEEP术兼有诊断与治疗的双重作用。本组LEEP术后295例保留子宫的患者随访8~48个月，平均随访36.5个月，TCT和阴道镜活检仅有2例(0.63%)CIN ⅡLEEP术后复发，再次出现CIN Ⅱ，给予第2次LEEP治疗后分别随访28个月和40个月均无再次复发，其余293例均无复发征象;25例患者行全子宫切除术后随访12~48个月，平均随访32.5个月，均无复发。表明LEEP术在诊治CIN病变中的安全有效性。

　　对于诊治CIN病变，必须遵循三阶梯诊治流程，即TCT-阴道镜检查-活检病理组织学诊断，LEEP术以其良好的电切和电凝功能，尤其是对组织的热损伤小，切缘炭化低，不影响病理组织学的诊断等优点，在诊治CIN病变中的重要作用已得到大多数学者的肯定。而且随着CIN患者的增多和宫颈癌的年轻化，很多患者要求保留生育功能，LEEP也为这些患者提供了一个较为合适的诊治方法。因此，我们认为，LEEP术是目前诊治CIN病变安全有效的方法，值得推广和深入研究。

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