浅议剖宫产术后瘢痕处妊娠11例临床分析

　　作者：臧学利

　　摘要:目的　探讨剖宫产术后瘢痕处妊娠(CSP)的临床特点, 诊断及治疗方法。方法　对11例CSP患者的临床资料进行 回顾性分析。结果　11例患者均有剖宫产术后人工流产史, 平均(2. 43±1. 16),除一般早期妊娠的临床表现外, 9例 (81. 8% )有妊娠早期阴道少量不规则出血, 2例(18. 2% )有 下腹隐痛,术前分别误诊为宫内早孕及(或)先兆流产7例, 稽留流产2例,宫颈妊娠1例,只有1例术前超声检查明确诊 断,另10例是在人工流产或刮宫术时大出血后,超声检查明 确诊断。11例中8例行甲氨蝶呤全身或局部应用,配合米非 司酮、中药保守治疗, 2例行子宫动脉栓塞(UAE)配合药物治 疗, 1例行子宫次全切除术。结论　CSP一般超声检查可见 复诊,应提高临床医生对CSP的认识;甲氨蝶呤全身或局部 应用,配合米非司酮、中药口服是有效、简便的治疗方法.

　　关键词:剖宫产术后;子宫瘢痕处妊娠;甲氨蝶呤;米非司酮

　　部宫产术后子宫瘢痕处妊娠( cesarean scars pregnancy, CSP)是妊娠着床于前次剖宫产瘢痕处,是一种罕见而特殊的 异位妊娠类型。随着剖宫产率的不断升高, CSP的发生率呈 上升趋势。临床上常因误诊或漏诊延误诊断,处理不当导致 大出血,子宫破裂,子宫切除甚至危及生命,由于CSP确切病 因不明,缺乏简便、有效的诊治手段,临床处理困难。因此提 高诊病的诊断水平,进行有效的治疗对改善预后极其重要,有 必要摸索研究CSP安全、简便、有效的诊治方法,应用于临 床.

　　1　临床资料 1. 1　一般资料　回顾性分析1999年1月~2008年12月,我 院收治的11例CSP患者的临床资料,患者的年龄25~42岁, 平均(33. 13±4. 21)岁,从前次剖宫产到此次瘢痕部位妊娠 时间间隔为3~11年,平均(5. 78±2. 39)年,均有剖宫产术后 人工流产1~4次,平均(2. 14±1. 26)次.

　　1. 2　临床表现　11例患者孕周为6~10周,除一般早期妊 娠的临床表现外, 2例出现停经后少量阴道流血, 1例腹痛, 7 例误诊为宫内早孕或先兆流产, 2例误诊为稽留流产,只有1 例术前超声明确诊断.

　　1. 3　诊断 1. 3. 1　超声诊断　11例中仅1例治疗前明确诊断,其余10 例均误诊,人工流产或清宫术中大出血之后,超声检查提示子 宫下段瘢痕处异常低回声或混合性包块,周边血流丰富,下段 肌层连续性中断等.

　　1. 3. 2　β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)　血β-HCG与对应 的妊娠周数相似,一般低于正常,类似其他异位妊娠.

　　1. 4　治疗　本组11例中7例药物治疗, 3例UAE配合药物 治疗, 1例行子宫次全切除术.

　　1. 4. 1　药物保守治疗　药物保守治疗7例均获成功,诊断 CSP后,予甲氨蝶呤20 mg,每天1次,肌内注射5 d,米非司酮 150 mg[1]一天一次,连服3 d,中药1天2次,连服一周,治疗2 d后开始监测血β-HCG,观察效果,一周后根据B超检查(包 块回缩50%以上)结果及血β-HCG(下降80%以上)结果,决 定是否追加治疗, 4例追加治疗,获得良好效果,治疗成功率 100%.

　　1. 4. 2　UAE治疗　本组3例行UAE治疗成功, 2例外院误 诊行人工流产时大出血,急诊转入我院,超声检查CSP,立即 行UAE和甲氨蝶呤20 mg介入治疗,术后血止,继续甲氨蝶 呤20 mg肌内注射1天1次,连用4 d,并配合米非司酮口服, 1例术前明确诊断,阴道流血少,患者要求UAE治疗,术中予 甲氨蝶呤20 mg,术后配合米非司酮、中药.

　　1. 4. 3　手术治疗　1例外院人流术中阴道流血多转入我院, B超示。不全流产,再次清宫术,阴道流血多,立即剖腹探查 术,术中见瘢痕处包块5 cm×4 cm×4 cm大小,呈紫蓝色,要 求子宫次全切除术,术后病理检查绒毛组织浸润子宫肌层.

　　2　讨论 2. 1　发病机制　以往本病在临床上十分罕见,但随着剖宫产 率的不断攀升和对该病的认识,诊断水平的不断提高, CSP报 道越来越多,发生CSP的原因虽然尚未完全清楚,但显然与 剖宫产切口愈合不良有关[2]。剖宫产术后愈合不良的切口 瘢痕,可能存在一些微小裂隙,受精卵有可能通过这些微小通 道而侵犯子宫肌层,受精卵可以在裂隙或附近着床后发育长 大,也可能由于瘢痕愈合不良的部位内陷,局部内膜发育不良 或缺如,受精卵于此处着床后,在胚胎发育过程中,绒毛直接 侵入肌层甚至穿透肌层.

　　2. 2　诊断与鉴别诊断　1997年,Godin[3]等认为利用阴道超 声和磁共振成像(MRI)诊断并药物治疗成功,提出如下诊断 标准: (1)宫腔内无妊娠囊; (2)宫颈管内无妊娠囊; (3)妊娠 囊生长在子宫峡部前壁; (4)妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层 有缺陷。国内仍沿用该诊断标准,本组9例后均经阴道超声 检查诊断,发现子宫下段肌层变薄,子宫下段前壁瘢痕部位回 声杂乱或混合性包块,血流丰富,故认为超声检查特别是阴道 超声检查在CSP的诊断上是有特异性,较MRI经济、实用、故 首选.

　　CSP一般有停经史、阴道流血、下腹疼痛,应与妊娠期有 关疾病鉴别,其中最需要鉴别的是宫颈妊娠,宫颈妊娠时, B 超检查:宫腔内虽无孕囊,但孕囊附着处与膀胱之间有清楚的 完整子宫肌壁,宫颈妊娠的孕囊位于宫颈,阴道流血比CSP 多,随着阴道超声和MRI检查的广泛应用,术前应该能得到 早期诊断。主要是大多数临床医生及B超医生对本病缺乏 认识,重要的是强调对CSP的重视和识别.

　　2. 3　治疗 2. 3. 1　药物治疗　目前常用的药物主要是甲氨蝶呤、米非司 酮、天花粉,主要起到杀伤滋养细胞的作用[4~6],而临床上最 常用的是甲氨蝶呤,用药途径为全身应用或局部注射[7]。目 前,甲氨蝶呤在异位妊娠的治疗上已趋于规范和成熟,应根据 血β-HCG高低和包块大小决定是否采用药物治疗,一般剂量 20 mg,肌内注射,一天一次,连用5 d。同时配合米非司酮、中 药,动态监测血β-HCG、包块大小决定是否追加治疗, Seow 等[8]报道了12例CSP,其中7例用甲氨蝶呤直接注入胚胎获 得成功.

　　2. 3. 2　子宫动脉栓塞　子宫动脉栓塞术(uterine artery embo- lization,UAE)是一种介入治疗,由股动脉插管,用新鲜的明胶 海绵颗粒导入子宫动脉迅速引起血小板聚集,形成血栓。从 末梢处开始栓塞至主干,闭塞整个动脉管腔,不破坏毛细血管 网,栓塞后14~21 d血栓开始吸引, 3个月后吸收完全,栓塞 术中血管内灌注MTX,一方面闭塞子宫血管,减少出血,同时 可以杀伤滋养细胞,增强疗效,本组资料3例均成功,UAE可 快速止血,替代子宫切除术,保留生育功能,如医院有条件, CSP治疗上应首选子宫动脉栓塞联合灌注治疗.

　　2. 3. 3　手术　刮宫术、宫腔镜下孕囊去除术、腹腔镜手术、经 腹作瘢痕部位妊娠物切除或子宫切除术(包括次全切或全子 宫切除),一般根据患者全身情况、包块大小、血β-HCG水平、 生育要求、医院条件需综合考虑决定.

　　总之,由于CSP发生机制不完全清楚,只能通过对CSP 早期诊断、早期治疗以改善预后,由于CSP生长部位特殊,凡 有剖宫产病史的患者再次妊娠早期一定要超声检查,检查时 应注意孕卵着床部位与子宫峡部瘢痕关系。治疗上首选子宫 动脉栓塞联合灌注治疗[9],如无条件,可选用药物保守治疗, 但在无条件行UAE的情况下,经腹子宫切开妊娠物取出修补 以及子宫切除,则不失为紧急处理的有效方法, CSP的预防在 于掌握好剖宫产的适应证,降低剖宫产率,重视剖宫产手术切 口的缝合技术.

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