腹腔镜手术治疗卵巢囊肿蒂扭转43例临床分析

　　作者：廖敏 王刚 韩玉斌 黄淑瑜 张淑清

　　【摘要】　目的:探讨腹腔镜手术治疗卵巢囊肿蒂扭转的临床价值。方法:回顾性分析我院2001年2月至2008年 10月间接受腹腔镜诊治的43例卵巢囊肿蒂扭转患者的临床资料。结果:43例患者平均年龄26.6岁,有腹痛病史 41例,其中急性腹痛27例,伴恶心、呕吐21例。34例行腹腔镜下患侧附件切除术,9例行腹腔镜下患侧卵巢囊肿 剥出术。所有病例均在腹腔镜下顺利完成手术治疗,平均手术时间65.0±16.5分钟,术中出血2 ~150 ml,中位出 血量10 ml,无术时术后并发症发生。术后病理诊断卵巢成熟性畸胎瘤34例(79.1%),卵巢单纯囊肿3例(7.0%), 卵巢粘液性囊腺瘤2例(4.7%),卵巢甲状腺肿1例(2.3%),卵巢巧克力囊肿1例(2.3%),副中肾管源性囊肿(卵 巢冠囊肿)1例(2.3%),组织出血梗死不能辨认1例(2.3%)。术后平均肛门排气时间27.3±11.4小时,术后平均 放置尿管时间11.2±9.5小时,术后平均住院时间4.2±1.3天。结论:腹腔镜诊治卵巢囊肿蒂扭转具有及时准 确、创伤小、出血少、术后恢复快等优点.

　　【关键词】　腹腔镜手术;卵巢囊肿;蒂扭转

　　【Abstract】　Objective:To evaluate the clinical efficiency of laparoscopic surgery in the treatment of pedicle torsion of ovarian cyst.Methods:A retrospectively analysis was carried out in 43 cases with pedicle torsion of ovarian cyst and treated by laparoscopic surgery from January 2001 to October 2008 in our hospital.Results:The mean age of the 43 patients was 26.6 years. Forty-one patients suffered with abdominal pain,of which,27 cases had acute abdominal pain,and 21 cases were accompanied with nausea and vomiting. Laparoscopic unilateral adnexectomy were performed in 34 cases,and laparoscopic ovarian cystectomy was in 9 cases. All operations were done by laparoscope without complication. The mean operation time was 65.0±16.5 min,the volume of bleeding during operation was 2~150 ml and the mid-term volume of bleeding was 10 ml. No complication was happened during or after operation. In the post- operatiye pathologic examination,34(79.1%) cases were diagnosed as matured teratomas,and 3(7.0%) was simple cysts,2(4.7%) was mucinous cystadenoma,1(2.3%) was struma ovarii, 1(2.3%) was chocolate cyst and 1(2.3%)was mullerian cyst. One (2.3%) case was not identified because of hemorrhage and infarction. The mean re- sume time of digestive system and bladder was 27.3±11.4 hours and 11.2±9.5 hours respectively. The mean time of hospitalization after operation was 4.2±1.3 days.Conclusions:Laparoscopic surgery should be used to diagnose and treat pedicle torsion of ovarian cyst because of its microtrauma,bloodless and quickly recovery.

　　【Key words】　Laparoscopic surgery;Ovarian cyst; Pedicle torsion

　　为探讨卵巢囊肿蒂扭转的临床特点及腹腔镜手术的诊疗 价值,本文就在我院经腹腔镜诊治的43例卵巢囊肿蒂扭转患 者的临床资料进行回顾性分析,报道如下.

　　1　资料与方法 1.1　一般资料　2001年2月至2008年10月在我院经腹腔镜 诊治的卵巢囊肿蒂扭转43例,患者平均年龄26.6岁(8~70 岁),其中8~19岁18例(41.9%),20~40岁20例(46.5%),41 ~70岁5例(11.6%)。有腹痛病史41例,其中急性腹痛27例,伴恶心、呕吐21例。39例患者于入院前数天或入院当天发现 盆腔包块,4例患者有盆腔包块病史4个月至3年,未作特殊处 理。妇科检查或肛检均可触及盆腔包块,患侧附件区明显压痛 26例,轻度压痛13例,无压痛4例。术前B超检查均提示盆腔 包块,其中13例提示包块内未见明显血流信号,但仅有3例拟 诊卵巢囊肿蒂扭转。术前诊断卵巢囊肿蒂扭转26例(占60.

　　5%),余17例(39.5%)于腹腔镜术中确诊,其中术前拟诊阑尾 炎2例,急性腹膜炎1例,均为外科术中会诊后确诊.

　　1.2　手术方法 1.2.1　麻醉方法　采用硬膜外麻醉或气管插管静吸复合全身 麻醉.

　　1.2.2　腹腔镜置镜孔选择　根据囊肿大小选取穿刺孔,囊肿 小者选择脐孔或脐缘上切口,囊肿较大时在脐孔与剑突连线上 距囊肿最高处5cm作纵形切口.

　　1.2.3　手术方法　采用日本OLYMPUS腹腔镜操作系统,腹腔 注入CO2,形成人工气腹并维持腹腔压力在12~14 mmHg。经 Trocar置入腹腔镜,探查盆腹腔,视术中情况决定手术方式,疑 恶性者取腹腔冲冼液行细胞学检查及术中快速冰冻切片病理 检查。①患侧附件切除术:卵巢囊肿明显瘀血坏死呈紫黑色 时选择此术式。囊肿扭转的蒂部由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧 带及输卵管组成,于扭转的蒂根部用单极或双极或Ligasure电 凝并切断,完整切除附件;或先用线圈套扎囊肿蒂根部,再于套 扎线圈上方凝切囊肿蒂部,切除附件。②患侧卵巢囊肿剥除 术:当囊肿扭转较少或较松时,囊肿表面颜色可正常或浅紫,此 时可将卵巢复位并行囊肿剥除术,保留患侧卵巢。于囊肿表面 薄弱无血管区电切一小口,逐步分离卵巢皮质与囊肿间隙,完 整剥除囊肿。③切除的组织放入专用取物袋,经左下腹1 cm 穿刺孔取出,如囊肿内实性组织较大,取出困难,应适当延长切 口,以免袋子穿破污染腹腔或增加手术时间。④如术中囊肿穿 破,应用大量液体冲冼盆腹腔,以防术后发生化学性腹膜炎.

　　2　结　果 2.1　腹腔镜下所见　卵巢囊肿直径5~26 cm,其中5~7 cm 8 例(18. 6%), 8 ~ 10 cm 14例(32. 6%), 11 ~ 26 cm 21例 (48.8%)。蒂扭转180°~1260°,其中<360°者7例,360°~720° 者25例,>720°者11例。囊肿呈紫黑色者34例,浅紫或正常 者9例.

　　2.2　手术及术后恢复情况　34例行患侧附件切除术,9例行 患侧卵巢囊肿剥除术。本组2例术中疑恶性肿瘤,取腹腔冲洗 液行细胞学检查阴性,快速冰冻切片检查均为良性肿瘤。平均 手术时间65.0±16.5分钟,术中中位出血量10 ml (2~150ml), 术后平均肛门排气时间27.3±11.4小时,术后平均放置尿管 时间11.2±9.5小时,术后平均住院时间4.2±1.3天.

　　2.3　术后病理学检查结果　术后病理报告均为良性疾病,其 中卵巢成熟性畸胎瘤34例(79.1%),单纯性囊肿3例(7.0%), 黏液性囊腺瘤2例(4.7%),卵巢甲状腺肿1例(2.3%),巧克力 囊肿1例(2.3%),副中肾管源性囊肿1例(2.3%)(卵巢冠囊 肿),组织出血梗死不能辨认1例(2.3%)。囊肿明显出血18例 (41.9%),其中2例输卵管系膜血管内见血栓.

　　3　讨　论 3.1　卵巢囊肿蒂扭转的临床特点　①病理类型:本组资料中 34例为卵巢成熟性畸胎瘤,占79.1%,显示卵巢囊肿蒂扭转以 卵巢畸胎瘤多见,与文献报道相符[1]。②年龄分布特点:本组 资料中8~19岁18例(41.9%),20~40岁20例(46.5%),41~ 70岁5例(11.7%),提示卵巢囊肿蒂扭转多发于青少年及年轻 育龄妇女,考虑与该年龄段为卵巢畸胎瘤好发年龄[1],且年轻 女性运动量相对较大有关。③囊肿大小与扭转的关系:一般来 说,中等大小的卵巢囊肿容易发生扭转,但从本组资料看,5~7 cm 8例(18.6%),8~10 cm 14例(32.6%),11~26 cm 21例 (48.8%),提示较大的囊肿更易发生扭转。龚晓明等[2]曾做过 相关研究,结果发现,当囊肿直径小于6 cm时,发生扭转的概 率小于4.4%;直径在8 cm以上时,其发生扭转的概率大为增 加(>10%),随着肿瘤的增大,其发生扭转的概率也增加。本 组资料与龚晓明等的结论相一致,但到底是囊肿大导致扭转, 还是扭转后由于充血、水肿等原因,使囊肿体急剧膨大,目前尚 不能定论,仍有待进一步证实.

　　3.2　腹腔镜手术在卵巢囊肿蒂扭转诊治中的应用价值　卵巢 囊肿蒂扭转是妇科常见的急腹症,一经诊断,即应剖腹探查.

　　然而,传统的剖腹探查术创伤较大,临床在诊断未明情况下往 往不敢贸然施行,因而延误病情或错过最佳治疗时机。腹腔镜 作为一种微创技术,创伤小、出血少、术后恢复快、可重复操作 性强,可用于早期的诊断并进行及时的手术治疗,无疑是更理 想的选择。本组资料术前临床诊断卵巢囊肿蒂扭转26例,17 例在腹腔镜术中确诊。平均手术时间65.0±16.5分钟,术中中 位出血量10 ml,术后平均肛门排气时间、放置尿管时间、住院 时间分别为27.3±11.4小时、11.2±9.5小时及4.2±1.3天, 显示良好的诊治效果。越来越多的研究也证实,在对良性卵巢 囊肿的处理上,无论安全性、手术并发症发生率、术后复发率等 方面,腹腔镜与剖腹手术间并无明显差异[3,4]。倡导微创,提高 患者术后生活质量,是目前临床治疗的一个原则,腹腔镜手术 在临床的应用将会越来越广泛.

　　3.3　手术方式的的选择　卵巢囊肿蒂扭转传统的手术方式是 患侧附件切除,术时应在蒂根下方钳夹,将囊肿和扭转的蒂一 并切除,钳夹前不可回复扭转,以防栓塞脱落。但随着人们对 保护卵巢功能的意识增强,人们开始关注保守性手术。本组资 料中囊肿呈紫黑色者34例(79.1%),浅紫或正常者9例 (20.9%),行患侧附件切除术34例,患侧卵巢复位并囊肿剥除 术9例,术后病理显示囊肿明显出血坏死18例,仅占52.9%.

　　提示仅凭肉眼判断卵巢是否坏死与病理检查之间仍存在一定 差距,如何提高术中诊断的准确性及保留患侧卵巢的功能值得 进一步探讨。有研究认为卵巢囊肿蒂扭转发生卵巢静脉栓塞 的概率为0.2%,与是否复位无关。Cohen等[5]回顾调查了58 例在腹腔镜下给予卵巢囊肿蒂扭转外观紫黑色的坏死的附件 复位后,75%的患者行卵巢囊肿剥除术,其余行患侧附件切除.

　　国内则有报道认为可先结扎患侧卵巢动静脉再行卵巢复位,以 防静脉血栓脱落,但该术式对患侧卵巢功能的影响尚存在争 议。我们认为,对于外观正常或浅紫的卵巢囊肿,可行保守性 手术;对于外观呈紫黑色的卵巢,如患者年龄大于40岁且无生 育要求,以切除患侧附件相对安全;如患者年龄小于40岁,在 与患者及家人充分沟通情况下可考虑保守性手术,术时先行患 侧卵巢复位,观察5~10分钟,如血运恢复,卵巢色泽好转,行 患侧卵巢囊肿剥出术;否则行患侧附件切除.

　　综上所述,腹腔镜诊治卵巢囊肿蒂扭转具有及时准确、创 伤小、出血少、术后恢复快等优点,早期的诊断与及时的治疗, 能最大限度地挽救患侧的卵巢功能,极其有益,值得推广应用.

　　参考文献

　　[1]　乐　杰主编.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008: 279-285.

　　[2]龚晓明,冷金花,郎景和,等.卵巢成熟畸胎瘤695例临床分析[J].中国医学科学院学报,2004,26(6):692-695.