9:00am-6:00pm
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发表时间：2010-10-25 浏览次数：371次
作者：夏亚芳 作者单位：江苏省江阴市中医院
【摘要】 目的 探讨输卵管妊娠腹腔镜下保守治疗的临床价值。方法 对96例临床诊断输卵管妊娠的患者，有生育需求，要求保留患侧输卵管，采用腹腔镜下保守治疗，患侧输卵管系膜下注射甲氨蝶呤(MTX)50mg，稀释垂体后叶素3IU。结果 96例患者均在腹腔镜下完成手术，无术中术后并发症，100%保留输卵管，手术时间为(50±20)min，出血量为(20±10)ml，术后平均住院时间为5.2天，有2例发生持续性异位妊娠。结论 输卵管妊娠腹腔镜下行保守手术保留生育功能，手术时间短，出血少，术后恢复快。
【关键词】 腹腔镜检查;妊娠，输卵管;药物疗法
异位妊娠是妇科最常见的急腹症之一，输卵管妊娠发病率占90%以上[1]，患者年轻化，因此，及时、早期诊断、个体化治疗，对改善输卵管的生育功能具有重要意义。首选腹腔镜下保守治疗。我院自2008年1月～2010年1月对96例输卵管妊娠采用腹腔镜下保守治疗，成功率为100%，手术时间短、出血少、术后恢复快、并发症少，现将治疗结果报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组96例患者均具有保留输卵管指征：①输卵管妊娠位于峡部或壶腹部，直径2～6cm;②无大出血、休克，无心肺疾病、高血压或重度贫血等手术禁忌证，血流动力学稳定;③术前均经阴道B超检查诊断，宫内未见妊娠囊，附件区有混合回声包块，或B超提示盆腔积液，后穹窿穿刺抽出不凝血;④血人绒毛膜促性腺激素(HCG)>70mIU/ml(参考值<70mIU/ml)。年龄20～38岁，平均27.2岁;停经时间38～60天，平均45.6天;未生育72例，已生育24例，2例为第二次输卵管妊娠，有剖宫产术史5例;血HCG 350～21 000 mIU/ml。
1.2 方法 术前准备同其他腹腔镜手术，采用腰硬联合麻醉，患者取臀高膀胱截石位，采用三穿刺切口，注入CO2气体，维持气腹压2kPa。仔细全面观察盆腔内情况，有陈旧性积血者先吸引冲洗，有粘连者分离粘连，使视野清晰，充分暴露子宫附件。于输卵管妊娠系膜内注射稀释垂体后叶素3IU(高血压者禁用)。①输卵管妊娠切开取胚术：于输卵管妊娠薄弱处单级电针纵行切开2～3cm，达输卵管腔，冲洗器反复冲洗，匙钳轻轻取出内容物，再反复冲洗，创面双极电凝止血;②输卵管妊娠挤胚术：对伞端、部分壶腹部妊娠接近伞端的，将胚胎组织自壶腹部向伞端挤压数次，匙钳取出挤出物，反复冲洗。输卵管妊娠系膜内均注射MTX 50mg，术中积血块中肉眼均见绒毛组织。对盆腔粘连患者分离后放置透明质酸钠防止粘连。
2 结果
2.1 治疗效果 96例患者均于腹腔镜下确诊为输卵管妊娠，无一例中转进腹及再次手术，所有病例均经病理证实，其中：输卵管壶腹部妊娠75例，峡部妊娠16例，伞部妊娠5例;未破裂型78例，破裂型18例，腹腔内出血0～400ml。手术时间为(50±20)min，术中出血量为(20±10)ml。
2.2 术后情况 腹腔镜手术时间短，术中出血少，创伤小，疼痛轻，无需镇痛，术后6h进流质，术后静脉应用抗生素3天，术后平均住院5.2天出院。门诊随访血HCG。术后每3天复查血HCG，血HCG下降至正常需6～20天，平均10.2天。96例保守治疗均成功。
2.3 持续性异位妊娠 本组有2例术后两次72h血HCG下降<20%，考虑持续性异位妊娠，发生率为2.1%，予以MTX 50mg肌注，隔日共两次，米非司酮50mg每日2次，共3天，2例于术后18、20天血HCG下降至正常，保守治疗成功。
3 讨论
3.1 腹腔镜下保守手术治疗异位妊娠 近年来异位妊娠发病率逐年增加，最近26年已增加了4倍[2]。腹腔镜微创、安全、有效、术后恢复快，为异位妊娠保留输卵管提供了有效的治疗方法，能及时早期诊断异位妊娠，解除子宫、输卵管周围粘连，减少手术创伤，改善输卵管功能，保留生育能力。
垂体后叶素对平滑肌有剧烈收缩作用，可以收缩内脏小动脉和毛细血管[3]。在术中切开及取胚前输卵管系膜内注射稀释垂体后叶素，能有效减少术中、术后出血，以及减少再次手术率，提高保守治疗率。
3.2 持续性异位妊娠的防治 腹腔镜下输卵管妊娠保守手术如果滋养细胞未完全清除干净或取出组织时滋养细胞散落在腹腔内继续生长，造成持续性异位妊娠，术后血HCG升高或相隔3天两次连续测定下降<20%，可诊断为持续性异位妊娠[4]。预防措施：①手术中尽量吸净所有血凝块组织，腹腔充分冲洗;②术中冲洗输卵管妊娠处，待妊娠物剥脱，匙钳尽量整块取出滋养细胞组织;③术中预防性使用MTX50mg输卵管系膜内注射，能有效抑制残留滋养细胞再次生长，预防持续性异位妊娠的发生。④术后每3天复查血HCG，早期诊断持续性异位妊娠，及时杀胚治疗。如已诊断持续性异位妊娠，可予MTX 50mg肌注，隔日共两次，米非司酮50mg每日2次，共3天，本组2例保守治疗成功，必要时可重复。
总之，有高度的责任心，对异位妊娠的高度警惕，诊断并不困难。及时、早期诊断异位妊娠，对保留输卵管解剖生理结构，改善输卵管功能，改善下次妊娠结局有很重要的意义，故异位妊娠保守治疗的首选方法是腹腔镜手术。
【参考文献】
[1] 李娟清，石一复.输卵管妊娠与其他部位异位妊娠的鉴别诊断[J].实用妇产科杂志，2005，21(6)：324.
[2] 欧俊，吴效科.异位妊娠的治疗现状[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19(5)：309-312.
[3] 苏胜红，任小青，吴坚，等.垂体后叶素在腹腔镜下输卵管妊娠保守手术治疗中的应用[J].微创医学，2009，4(2)：156-157.
[4] 冷金花，郎景和.腹腔镜在异位妊娠诊治中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16(4)：204-205.
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