羊水栓塞发病机制及防治进展

　　作者：黄贞云 作者单位：广西忻城县人民医院妇产科，广西忻城546200

　　【关键词】 分娩;栓塞，羊水;弥漫性血管内凝血

　　羊水栓塞(amniotic fluid embolism,AFE)是指分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾衰竭或猝死的严重分娩并发症。也有学者称为妊娠过敏反应综合征(anaphylactoid syndrome of pregnancy)。发生在孕足月分娩者病死率可高达80%以上。因产后出血、妊高征等死因明显下降，羊水栓塞已上升为孕产妇死亡原因的第1位[1，2]。主要死亡原因为肺动脉高压导致急性右心衰继而呼吸循环功能衰竭、休克死亡，以及DIC引起难以控制的大量出血。故应加强对羊水栓塞的认识，及时正确地诊断，果断采取有效的急救治疗措施，以达到提高抢救成功率的目的。

　　1 病因

　　羊水由以下途径进入母体血循环：羊膜腔内压力增高、胎膜破裂、宫颈和宫体损伤处有开放的静脉或血窦儿导致羊水进入母体血循环发生羊水栓塞。临床上发生羊水栓塞的一些高危因素有：污染羊水、胎膜早破、高龄初产妇和多产妇、急产、过强宫缩、前置胎盘、胎盘早剥、剖宫产术等易造成病理性血窦开放而诱发羊水栓塞的发生。文献报道[3]，88%的羊水栓塞患者为多产妇，22%为使用宫缩剂，指出羊水栓塞可能与产妇高龄、多产、高张型宫缩有关。

　　2 病理生理

　　2.1 休克及猝死

　　几乎所有羊水栓塞患者均有不同程度的休克。羊水栓塞所致休克可源于两个因素：①过敏性休克;②肺血管栓塞、肺血管痉挛最终导致心原性休克。目前认为两者可能同时存在。近年来研究表明：羊水栓塞并不是IgE参与的I型变态反应，羊水栓塞的发病机制可能是无抗体参加的过敏样反应，在此反应中，异体物质先引起肥大细胞脱颗粒，异常的花生四烯酸代谢产物产生，进入母体血循环引起一系列严重的病理生理变化[4]。猝死的原因多来自心跳骤停，系迷走神经高度兴奋使心动过缓至骤停，另外下腔静脉或肺动脉主干阻塞导致心跳骤停。

　　2.2 肺动脉高压

　　羊水内的大量血管活性物质进入肺循环后可导致患者的肺动脉发生痉挛，肺动脉高压，使灌流量减少，肺通气、换气量减少和血流比例失调而导致急性呼吸衰竭和急性右心衰竭。随着病情的进展，左心衰竭造成严重的心源性肺水肿。有学者认为[5]羊水栓塞是一种类过敏反应，释放的多种炎症介质损伤了肺血管的通透性，这可能是非心源性肺水肿的原因。

　　2.3 DIC 妊娠时母血呈高凝状态，羊水中含有大量促凝物质，进入母血后可激活凝血因子X及IX启动内外凝血途径。羊水亦通过增加血栓烷B2的生成促进血小板的凝聚功能[5,6]。羊水中的有形物质激活血液的外凝及内凝系统，出现血管内凝血进而激活纤溶系统，大量凝血因子及血小板消耗及继发纤溶，导致血液不凝固，发生严重产后出血及失血性休克。

　　2.4 多器官损伤

　　循环衰竭后导致心、脑、肝、肾、胃、肠等脏器供血不足使得功能受到严重损害。肾脏是常见的受累器官，从而发生急性肾衰。当2个或2个以上重要器官同时或相继发生功能衰竭时则为多器官功能衰竭，其病死率与衰竭器官数目相关，1个器官衰竭持续1天以上，病死率为40%，2个器官衰竭时上升为60%，3个或3个以上器官衰竭时病死率高达98%[7]。

　　3 诊断

　　3.1 发病时期

　　胎膜破裂后，胎儿娩出前后短时间内，少数发生在妊娠中期、剖宫产术中或术后、羊膜腔穿刺、子宫破裂、宫颈环扎拆线时[3，8]。

　　3.2 临床表现

　　产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克、呕吐等临床表现。文献报道51%的患者首先表现为呼吸窘迫，27%的患者以血压降低、12%以凝血障碍、10%以抽搐为首发症状，另有学者报道[3]发生于产前的羊水栓塞，30%患者首先表现为抽搐，27%以呼吸频数、17%以胎心过速、13%以血压降低为首发症状;发生于产后的羊水栓塞，54%表现为凝血障碍、产后出血、DIC。总之，临产前后孕产妇出现任何以上症状，应考虑为羊水栓塞，立即进行抢救。值得注意的是部分病例缺少呼吸循环系统的症状，起病即以产后不易控制的大出血为主要表现，切不要误认为单纯子宫收缩乏力性出血[8]。

　　3.3 辅助检查

　　(1)血涂片找羊水有形物质：采集下腔静脉血，镜检见到羊水成分可以确诊。(2)床旁心电图示心动过速，右心房、右心室扩大，ST段下降。(3)与DIC有关的实验室检查：若出现DIC，根据全国第六届血栓与止血会议制定的基层医院或紧急情况下DIC 诊断参考标准：①血小板计数<100×109/L，重症者<50×109/L或呈进行性下降;②血浆纤维蛋白原低于1.5g/L;③3P试验阳性或FDP高于20mg/L;④PT缩短或延长3s以上，或呈动态性变化;APTT延长10s以上;⑤外周血破碎红细胞超过10%;⑥血沉大于15mm/h;⑦血凝块置2h内出现溶解现象，血凝块变小或完整性破坏，或血块周边血清呈毛玻璃样浑浊。上述7项指标符合3项者可考虑确诊DIC。

　　4 鉴别诊断

　　羊水栓塞发病急，病情凶险，应边鉴别，边抢救，以免延误抢救时机。

　　4.1 子痫

　　发生于产前的羊水栓塞患者中，有30%首发症状为抽搐[3]，这就需要与子痫相鉴别。子痫为妊娠期高血压疾病进展的特殊阶段，抽搐发作有典型表现，不难与羊水栓塞鉴别。

　　4.2 血栓性肺栓塞

　　围生期的妇女血液处于高凝状态，容易发生血栓塞，妊娠期肺栓塞的发生率为0.01%～0.04%，国外报道肺栓塞是孕产妇死亡的主要原因之一[9]。与羊水栓塞的鉴别要点为血栓性肺栓塞者胸痛明显，不直接发生DIC，实验室检查D-Dimer 明显升高，血液中无羊水成分，抗凝及溶栓治疗有效，死后尸检可以确诊。

　　4.3 产后出血

　　一部分不典型羊水栓塞病例常以不明原因的产后出血为主要表现，故应与其他原因引起的产后出血相鉴别。产后出血，当出血量过大，大量消耗凝血因子时也可以出现凝血功能障碍或DIC，但羊水栓塞患者较早出现DIC和休克，休克与失血量不成正比，加强宫缩及抗失血性休克治疗难以奏效[10] 。

　　4.4 充血性心力衰竭

　　有心脏病史，有心脏负担加重的诱因，患者突发心慌气短，咳泡沫状痰，一般无抽搐、出血和肾衰表现。在心衰控制后症状能好转。

　　4.5 脑血管意外

　　患者有高血压病史，有头痛、头晕，突然昏迷，可发生偏瘫。

　　5 处理

　　一旦出现羊水栓塞的表现应立即抢救：开通血管通道2～3条，其中一条深静脉，抗过敏、纠正呼吸循环功能衰竭和改善低氧血症、抗休克、防止DIC和肾衰竭等积极治疗。

　　5.1 加强监测，维持血流动力学稳定

　　一旦高度怀疑羊水栓塞，应立即行中心静脉插管，监测中心静脉压指导补液量，采集血样，检查凝血功能及查找羊水有形成分。目前发现，肺动脉插管对羊水栓塞的诊断、治疗均有很大帮助。当血压稳定后，控制静脉输液很关键，而经肺动脉导管获得血流动力学指标对输液具有指导意义，尽可能减少呼吸窘迫综合征所致的肺水肿[11]。

　　5.2 抗过敏

　　立即给予氢化可的松100～200mg加5%葡萄糖注射液50～100ml快速静脉滴注，再用300～800mg加5%葡萄糖500ml滴注维持;或地塞米松20mg加于25%葡萄糖静脉注射后，然后根据病情继续静脉滴注20mg。肾上腺糖皮质激素具有抗过敏、解痉、稳定溶酶体、保护细胞作用[12]。近年来研究发现多器官功能衰竭与核因子2κB (NF2κB) 的核异位并活化有关，地塞米松能抑制NF2κB 活性，因此可在预防多器官功能衰竭中发挥重要作用[ 13]。

　　5.3 纠正呼吸循环衰竭

　　5.3.1 供氧

　　保持呼吸道通畅，立即面罩给氧，或气管插管正压给氧，必要时气管切开术以保证有效供氧。

　　5.3.2 缓解肺动脉高压

　　①首选盐酸婴粟碱30～90mg加10%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉注射或小壶内滴入，然后静脉点滴维持，日量不超过300mg。可松弛平滑肌，降低肺动脉压力。②阿托品1mg加10%葡萄糖注射液10ml，每15～30min静脉推注1次，直至面色潮红、症状缓解。阿托品能阻断迷走神经反射所致肺血管和支气管痉挛。③氨茶碱 250mg加10%葡萄糖注射液20ml静脉注射。④酚妥拉明5～10mg加10%葡萄糖100ml静脉滴注，速度0.3mg/min。

　　5.4 抗休克治疗

　　5.4.1 补充血容量

　　补足血容量、中心静脉压监测指导补液，纠正失血者休克时最好补充新鲜血，红细胞成分输血与血浆成分输血，应至少按3∶1的比例补充[4]。

　　5.4.2 升压药物

　　适当应用血管活性药，常用多巴胺10～20mg加10%葡萄糖注射液250ml，根据血压调整速度。

　　5.4.3 纠正酸中毒

　　酸中毒不仅会加重病情，而且会使肝素失去抗凝作用，应根据血气分析结果适当补充碱性药物。

　　5.4.4 纠正心衰

　　西地兰0.2～0.4mg加25%葡萄糖注射液20ml静脉慢推。必要时4～6h重复。

　　5.5 防治DIC

　　5.5.1 肝素钠

　　羊水栓塞初期血液呈高凝状态时短期内使用。尤其对诱因不能及时去除者应尽早应用[14]。肝素25～50mg加5%葡萄糖注射液100ml(1h滴完)。重复用药需在试管法凝血时间监测下应用。

　　5.5.2 补充凝血因子

　　及时输新鲜血或鲜冻干血浆、冷沉淀物或补充纤维蛋白原制剂、血小板悬液等凝血物质达到止血目的。

　　5.6 预防肾衰竭

　　血容量补足及血压回升后，如尿量仍少于20ml/h，予甘露醇或呋塞米利尿，如仍无效，常提示急性肾衰竭，应尽早开始血液透析。患者严重心肺功能障碍时应用体外循环、NO吸入可提高存活率，也有用血浆置换治疗获得成功的报道[11]。

　　5.7 预防感染

　　选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染。

　　5.8 产科处理

　　原则上应在产妇呼吸循环功能得到明显改善后进行。在第一产程发病应立即考虑剖宫产以去除病因。在第二产程发病在抢救产妇的同时及时阴道助产结束分娩。如发生产后大出血，积极处理仍不能止血，应行子宫切除。子宫的血窦及静脉内可能有大量羊水及有形成分，尸检亦证实50%的子宫标本内有羊水的有形成分[15]。因此及早行子宫切除术，既可去除致病因子，又减少胎盘剥离面开放的血窦出血。对全子宫切除术后创面渗血者，周建峰等[16]报道双侧髂内动脉结扎是解决大面积创面渗血的根本方法，Mitchell等[17]报道采用双侧髂内动脉栓塞术治疗羊水栓塞引起的产后出血，避免了子宫切除。

　　6 多学科合作的重要作用

　　近年来国外羊水栓塞病死率已从85%降到26%以下，重要的一个经验是急救科、麻醉科医师的参与[18]。比如麻醉科医师迅速气管插管，确保母体与胎儿氧气的供应，可提高复苏后神经功能恢复;迅速行中心静脉插管，指导循环的维持，同时可以抽取右心静脉血，以便监测胎儿组织物质，作为日后诊断依据，并且可以由此给予急救药物，给予适当的麻醉，立即安排紧急剖腹产，以求第一时间能娩出胎儿，以提高胎儿的存活率。羊水栓塞涉及多个重要器官的病变，现代临床越来越重视多个科室的相互协作。另外，上级医政领导的支持与协调非常重要，环节上能有效地打通绿色通道，组织药品、血源、人员，为抢救病人赢得时间。只有多学科合作才能有效地提高羊水栓塞的抢救成功率和降低孕产妇的病死率。

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