巨大子宫肌瘤下腹腔镜剔除术105例分析

　　作者：伍萍芝，吴秀芬，李忻琳 作者单位：(广西柳州市妇幼保健院，广西柳州545001)

　　【摘要】 目的 探讨腹腔镜下巨大子宫肌瘤切除的可行性及临床应用价值。方法 对105例子宫肌瘤，直径在8～13cm患者行腹腔镜术，观察手术并发症、手术时间、术中出血量及术后恢复情况。结果 105例患者有103例在腹腔镜下完成手术，有1例宫颈肌瘤及1例阔韧带肌瘤中转开腹，均无术后并发症发生，术后病率低，手术时间平均87mim，术中出血量平均97ml，平均住院时间5.5天。结论 腹腔镜巨大子宫肌瘤切除术是安全可行的，但要求术者应具有丰富的腹腔镜手术经验及镜下缝合技术。

　　【关键词】 腹腔镜检查;平滑肌瘤;妇科外科手术

　　子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，发生率为20%～30%[1]。既往症状性子宫肌瘤最常采用的治疗方法是子宫切除术。近年来，随着越来越多的女性选择晚生育，并且更加重视子宫生理功能及身体的完整性，子宫肌瘤剔除术日益增多。过去认为子宫肌瘤太大(子宫大于12孕周)会影响手术野的暴露，手术难度及风险增大，应选择剖腹手术[2]。随着腹腔镜的应用，设备的不断更新以及妇科医师腹腔镜技术水平的提高，腹腔镜手术适应证也不断拓宽，一些大的子宫肌瘤也能用腹腔镜顺利切除。2005年1月～2008年9月我院妇科为403例肌瘤患者行腹腔镜子宫肌瘤剔除术，选取其中105例巨大子宫肌瘤，直径8～13cm行腹腔镜子宫肌瘤切除术，均取得满意疗效。现报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组105例，年龄22～52岁，平均37岁。单发肌瘤36例(34.29%)，多发性肌瘤69例(65.71%);肌瘤2～4个，肌壁间64例(60.95%)，浆膜下22例(20.95%)，宫颈肌瘤8例(7.62%)，阔韧带肌瘤11例(10.48%);有手术史35例(33.33%)，合并高血压20例(19.05%);合并糖尿病16例(15.24%);术前常见行盆腔B超、肝胆肾脾B超、肝肾功能、凝血功能、血尿常规、凝血5项、宫颈TCT、阴道镜，对不规则阴道流血的患者行诊刮术，内膜活检，以及除外手术禁忌证及恶性的可能。所有病例术前均确诊为子宫肌瘤，B超检查均至少有1个肌瘤直径>8cm，肌瘤直径最大13cm。

　　1.2 方法 采用气管插管全麻73例(69.52%)，硬膜外麻醉32例(30.48%);患者取膀胱截石位。根据肌瘤大小选择脐孔部或脐孔上方1～4cm处穿刺，CO2气腹，压力1.60～1.86kPa;置入腹腔镜;接摄像系统，改头低足高位后探查。在左右髂前上棘与脐连线中外1/3处，置入第2、3个trocar，左下腹穿刺套管直径5～20mm，右下腹穿刺套管直径5mm，垂体后叶素6～12u，用20ml生理盐水稀释后，注射于子宫肌瘤包膜及基底部。根据肌瘤体积、位置选择切口大小及方向。单级电凝刀避开血管切开肌瘤包膜，深达瘤核。子宫肌瘤螺旋钻刺入瘤体或抓钳抓住肌瘤，固定并作牵拉，用剥离棒分离肌瘤包膜到达基底部电凝后切断，明确是否穿透子宫内膜;对于肌瘤过大影响操作，先用电动组织粉碎器切除肌瘤部分再剥离;根据剥离创面选择单或双层缝合。先缝合内1/2肌层关闭瘤腔，再缝合外1/2浆膜层。不穿透黏膜层，如穿透宫腔，先缝合内1/3肌层，要使黏膜层对合良好。再缝合剩余浆膜层。阔韧带肌瘤周围组织疏松、血运丰富，打开阔韧带前后叶分离肌瘤时，分清解剖，采用连续缝合法闭合瘤腔，缝合时要避免损伤子宫动脉或输尿管，宫颈肌瘤剥离时要下推膀胱和(或)直肠以充分暴露术野，多选择斜纵切口剔除肌瘤。切除的肌瘤粉碎取出，送病理检查;冲洗盆腔。

　　2 结果

　　105例病例中，有1例宫颈肌瘤，直径13cm，及1例阔韧带肌瘤直径12cm，中转开腹，其余病例全部在腹腔镜下完成手术;手术顺利，无一例发生并发症。手术时间40～102mim，平均78mim;出血量20～260ml，平均97ml。术后使用抗生素3～4天，催产素2天;有3例发生术后病率(术后24h体温每间隔4h，2次38°C以上定为术后病率)，术后3天内体温波动在38～39.5℃之间，术后1周内白细胞计数(6.7～12.1)×109/L，平均9.5×109/L，血培养均无细菌生长，其余102例患者术后3天内最高体温平均38℃，术后病率2.86%;患者术后6h或1天拔尿管，术后6h开始下床活动、进半流质;平均住院时间5.5天。术后常规随访3个月，子宫体积正常。

　　3 讨论

　　3.1 腹腔镜巨大子宫肌瘤剔除术(LM)的可行性和安全性 因LM具有组织损伤小、肠道干扰少、术后康复快、疼痛轻及并发症少和切口小、美观等观点，成为妇科腹腔镜手术的发展方向。椐文献报道[3,4]，LM中有争议的手术指针为：①子宫体积大于12孕周;②子宫肌瘤直径>7cm;③子宫肌瘤位于子宫肌层深部;④与子宫肌瘤有关的月经量多，引起贫血;⑤有子宫切除指针的子宫肌瘤;⑥阔韧带肌瘤。对于肌瘤直径≥10cm或数量在4个以上或肌瘤位于子宫肌层深部，宫颈肌瘤的患者多被认为是腹腔镜手术的禁忌证[5];因为肌瘤过大或过多、特殊部位的肌瘤可能会导致解剖位置的变异，剔除时容易损伤输尿管、膀胱及子宫血管等。但有人报道成功在腹腔镜下切除直径18cm的肌瘤[6]。本组报告的LM切除的肌瘤直径在8～13cm，其部位分别在阔韧带、宫颈、前壁或后壁、子宫肌壁间及浆膜下。其中1例宫颈巨大肌瘤12cm及1例阔韧带肌瘤13cm，中转开腹，因阔韧带肌瘤创面宽，术中难止血，关闭切口及残腔困难;1例宫颈肌瘤与肠管粘连紧密，难以在腹腔镜下分离;其余顺利在腹腔镜下完成手术，无一例脏器损伤。术前明确肌瘤大小、位置，充分估计手术难度及风险;巨大子宫肌瘤仍可选择腹腔镜治疗。

　　3.2 手术技巧及注意事项 为减少LM术中出血及避免损伤，我们的体会是：①使用缩宫药物：切开肌瘤包膜前先用稀释的垂体后叶素注入肌瘤表面切口部位、基底部，切开瘤体的同时，静脉滴注缩宫素20u，可使子宫肌瘤易于切除并减少出血[7];②用单级划开肌瘤时避开血管;剥离肌瘤至基底部不宜用力剥离、牵拉，先电凝后切断;③体积较大肌瘤术前用GnRH-a 3个月，缩小肌瘤50%，减少子宫血运[8]，拓宽了LM的指针;④若肌瘤过大，不利于手术操作先切除部分肌瘤;⑤手术切口的选择：根据肌瘤大小选择脐孔部或脐孔上方1～4cm处穿刺置入腹腔镜;接摄像系统，扩大手术视野;子宫下段后壁纵长形肌瘤宜选用纵切口，子宫前壁宫颈段肌瘤、阔韧带肌瘤或子宫后壁位置偏高的肌瘤宜选用横切口，以便与子宫的弓形血管走行一致，减少出血[9]，较深肌瘤用线圈套扎法减少出血[10];⑥肌瘤完全剥离后，如有出血可电凝止血，但尽可能减少使用电凝，电凝可能引起子宫肌层坏死而形成瘘[11]，须尽快缝合创面，熟练的缝合技术是减少出血的重要因素;⑦助手的作用：助手娴熟的配合能降低手术难度并缩短手术时间。

　　LM具有损伤小、出血少、无明显腹痛、术后病率低、恢复快、住院时间短等优点，由于能保持患者内环境的稳定，对腹腔干扰小，盆腔视野清晰，不易损伤邻近脏器，减少术后粘连，这对渴望生育的患者尤其有利。随着妇科腔镜手术的不断发展，越来越多的文献报道证实LM是安全有效的术式，有临床应用价值及前景。

　　【参考文献】

　　[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：1802.

　　[2] HarKKi, KurKi Ts, Ijoberg J, et al. Safety aspects of lapar oscopic hysterectomy [J]. Acta Obstet Gynecol Scand,2001,80(5):383-391.

　　[3] 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京：科学技术文献出版社，1999：193.

　　[4] Marret H, Chevillot M, Giraudeau B, et al. A retrospective multicentre study comparing myomectomy by laparoscopy and laparotomy in current surgical practice. What are the best patient selection criteria [J]. Eur J Ob stet Gynecol Reprod Biol,2004,117:82-86.

　　[5] Tulandi T, Took S. Endoscopic myomectomy. Laparoscopy and hysteroscopy [J]. Obstet Gynecol Clin North Am,1999,26:135-148.

　　[6] Landi S, Zaccoletti R, Ferrari L, et al. Laparoscopic myomectomy: technique, complications,and ultrasound scan evaluations [J]. J Am Gynecol Laparosc,2001,8(2):231-240.

　　[7] 冯虹，黄敏，陈雪梅，等.手术预处理对腹腔镜下子宫肌瘤剔除术效果的影响[J].中国实用妇科与产科杂志，2004，20(7)：423-424.

　　[8] 王庆一，李敏.米非司酮与长效GnRH-a治疗子宫肌瘤的疗效观察[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，18(6)：361-363.

　　[9] ParKer WH. Laparoscopic myomectomy and abdominal myomectomy [J].　Clin obstet Gynecol,2006,49(4):789-797.

　　[10] 成九梅，刘芸，段华，等，线圈套扎法在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23(5)：376-377.

　　[11] Hockstein S. Spontaneous Uterine rupture in the early third trimester afeer laparoscopically assisted myomectomy: a case report [J]. J Reprod Med,2000,45:139-141.