9:00am-6:00pm
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发表时间：2010-11-15 浏览次数：279次
作者：伍萍芝，李忻琳，吴秀芬，梁彪，易海平 作者单位：广西柳州市妇幼保健院妇科，广西柳州545001
【关键词】 妊娠 腹腔
1 病例简介
患者，女，18岁。因“停经46天，阴道流血3天，伴腹痛1天”步行入院。自诉末次月经2008年5月24日，2008年7月7日无诱因出现少许阴道流血，暗红色，少于月经量，淋漓不尽，无肉样物及水泡样物排出，无腹痛，遂在外院查尿HCG阳性，B超示左附件区液性包块，盆腔积液(具体不详)，血β-HCG 15000U/L。予抗炎治疗(具体不详);7月9日出现下腹痛，伴肛门坠胀感，偶有头昏，乏力等不适，遂在外院复查β-HCG 8166ng/L。7月10日觉腹痛加重，遂来我院就诊，查B超示左卵巢囊性包块41mm×38mm，边清，内透声好，盆腹腔积液，肝肾隐窝液性暗区深度34mm，脾肾隐窝液性暗区深度39mm。拟“异位妊娠”于2008年7月10日21：30收入院。孕0，无子宫手术史;体检：T 37℃，P 82次/min，R 20次/min，BP 13.97/7.58kPa，贫血貌，急性痛苦面容，心肺未见异常，腹肌紧张，下腹部压痛及反跳痛，肝脾未及，移动性浊音(+-)，肠鸣音正常。患者腹痛剧烈，拒绝妇检。辅助检查：尿HCG(+)，B超示左卵巢囊性包块41mm×38mm，盆腹腔积液。初步诊断：异位妊娠;考虑：异位妊娠病灶破裂伴内出血;于7月10日22：35～23：30在手术室硬膜外麻醉下行腹腔镜右输卵管伞部病灶清除术加左卵巢囊肿剔除术加盆腔粘连分离术。术中见盆腹腔积血，大网膜与子宫表面膜状粘连，子宫后壁与直肠窝粘连，予分离粘连，清除盆腹腔积血块，吸净计800ml，见子宫正常大小，右卵巢外观正常，右侧输卵管伞部有血块附着稍膨大，直径1.0cm，无活动性出血;左卵巢增大，5cm×5cm×6cm，无破口，左输卵管伞端完全闭锁。予清除右侧输卵管伞端病灶未见绒毛;探查直肠间隙、大网膜、阑尾、髂窝、肝胆表面未见病灶;剔除囊肿，袋状取出见囊壁薄，内为淡黄色清亮液;术中检查吸出的血块亦未见绒毛组织。术中生命征平稳，麻醉满意，术中诊断：①右侧输卵管伞部妊娠流产型;②左卵巢囊肿;③盆腔粘连。术后予抗生素预防感染治疗;7月11日血β-HCG：178252.9U/L(正常值0～10U/L);术后第1天，患者诉上腹部胀痛可忍受，肩胛部胀痛，无发热，无肛门坠胀感，考虑与腹腔镜手术残余气体刺激膈肌有关;术后第2天，患者诉腹部胀痛减轻，术后第3天，患者诉无明显腹胀腹痛，7月15日复查B超示脾门处混合型包块57mm×60mm，内见一胎儿回声，可见心管搏动，示腹腔异位妊娠(脾门处)，子宫及双附件声像图未见明显异常。7月15日17：00～18：25在气管插管全麻下行脾脏切除术，术中见部分大网膜及结肠与脾脏粘连，分离粘连，见脾门上方1cm处有一直径6cm紫蓝色肿块，表面光滑，囊性，分离粘连时肿块破裂，见绒毛及一胚胎，术中诊断：脾脏妊娠，考虑妊娠病灶大，已破裂，出血多，清除病灶难以止血，决定切除脾脏，与患者家属谈病情，表示理解，签字同意切除脾脏，顺利切除脾脏。术程顺利，麻醉效果好。标本送病检。病理诊断：(脾脏)妊娠，见绒毛组织及胚胎。
2 讨论
腹腔妊娠有原发性和继发性两种，原发性少见，是指卵子在腹腔内受精、种植而生长发育，继发性来源大致有三种：①子宫：子宫有缺陷(瘢痕愈合欠佳)、憩室(自然破裂)，或子宫壁发育不良导致破裂等，以及子宫内膜瘘;②卵巢破裂妊娠;③胚泡植入输卵管后因输卵管妊娠破裂或近伞端种植表浅导致胚泡脱出，流产孕卵落入腹腔在某一部位种植、着床，妊娠继续生长发育而成腹腔妊娠[1]。本例未见输卵管破裂，右伞端有血块附着，考虑输卵管妊娠流产后孕卵游移至脾门种植所致;脾组织质地极脆，且血流极丰富，孕卵一旦破裂致脾破裂大出血即出现休克;本例术前未考虑到脾脏妊娠可能，术前B超未涉及脾，导致漏诊，做一次腹腔镜术后再次开腹手术，增加病人的创伤。在临床上对诊断为异位妊娠者，除应考虑异位妊娠常见部位，还应考虑到肠、胃、脾等少见部位异位妊娠的可能性，尽量在术前加以明确[2]。B超检查应包括腹腔所有脏器，以免漏诊。
【参考文献】
[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：1330.
[2] 贺胜利，陈乃梅.脾脏异位妊娠破裂1例报告[J].新医学，2007，38(3)：190.
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