9:00am-6:00pm
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发表时间：2010-11-15 浏览次数：327次
作者：刘百灵 作者单位：广西柳州市妇幼保健院，广西柳州545001
【关键词】 子痫 剖宫产术 心脏病 高血压
1 病例简介
患者，37岁，因停经39周，发现血压高1月余于2008年9月3日入院。末次月经2007年12月3日，孕期未建卡，不定期产检，孕35周查血压21.28/11.97kPa，未行治疗，近1个月双下肢轻度水肿。9月3日出现不规则阵发性腹胀，无阴道流血、流液入外院待产，查血压22.61/11.97kPa，尿蛋白(++)，拟重度子痫前期转入我院。月经婚孕史：孕2产1，1996年在家自行臀位分娩一活男婴，健在。2000年人流一次。既往否认高血压、心脏病史，入院查体：T 36.6℃，P 100次/min，R 20次/min，BP 20.22/11.97kPa;一般情况好，心肺未闻及异常，水肿(+)，专科检查无特殊。血常规正常，尿常规：尿蛋白(++)。24h尿蛋白定量358mg，肝功能、肾功能、血脂正常。入院诊断：①孕3产1孕40周头位待产;②重度子痫前期。入院予小剂量硫酸镁冲击治疗后因重度子痫前期在腰硬联合麻醉下行新式剖宫产术，术程顺利。术中血压正常，出血200ml，术中补液1000ml，术后予抗炎、止血、促宫缩治疗，术后补液1500ml。9月5日晚上诉有干咳，稍有胸闷、气紧，入睡困难，给予雾化吸入及吸氧对症处理。9月6日早上查房诉呼吸困难，胸闷、气紧较前加重，不能平卧，半卧位及坐位时较前好转。查体：T 36.5℃，P 120次/min，R 28次/min、BP 21.28/13.97kPa，神志清楚。双肺呼吸音粗，肺底可闻及散在湿性罗音，心率120次/min，心音低顿，可闻及舒张期奔马律，叩诊心界向左扩大，未见颈静脉怒张。双足轻度水肿，肝脾叩诊未见明显扩大，无压痛，余无特殊。24h出入量平衡。血常规、心肌酶正常。心电图：完全性右束支传导阻滞，胸正侧位片：肺纹理增多、模糊，两肺野内见中带可见斑片状模糊影，心影增大，心胸比例0.63，以心尖向左增大为主。心脏彩超：左心室扩大，心收缩功能正常。诊断：①重度子痫前期;②妊娠期高血压性心肌病;③急性左心衰竭(心功能Ⅳ级，心衰Ⅲ度)。予间断给氧、半卧位、口服安定镇定、呋塞咪利尿、酚妥拉明扩张血管、西地兰强心、抗生素预防感染治疗后可以下床稍微活动，仍有心悸、气短、胸闷，休息后可好转。心功能Ⅲ级，心衰Ⅱ度，患者病情较前好转，转外院继续同样治疗，1周后好转出院。随访至今病人一般情况好，无胸闷、气紧、心慌、气短不适，血压正常。
2 讨论
2.1 妊娠期高血压性心脏病的诊治 妊娠期高血压性心脏病为重度妊娠高血压患者，心脏后负荷增加，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭，系因冠状动脉及周围循环小动脉痉挛，心肌缺血、周围小动脉阻力增加、水钠潴留及血黏度增加等因素加重心脏负担而诱发的低排高阻性急性心功能受损[1]。感染、输液过快及量过多、低蛋白血症、贫血是诱发心衰的原因，这种心脏病是在妊娠高血压性疾病三大症状(水肿、血压升高、蛋白尿)基础上，出现心慌、气短、憋气，心率增快达100～120次/min，或奔马律，心前区有Ⅰ～ⅢI级杂音，肺底有湿罗音，心电图T波异常，ST段抬高，左心室增大，严重时出现急性左心衰，在发生心衰之前，常有干咳，夜间明显。治疗必须在解痉、扩张血管的基础上给予强心、扩容与利尿同时进行，改善心肺功能。面罩吸氧提高氧分压，也可用20%～30%酒精过滤的氧气吸入。若舒张压高、心率快，说明心脏前负荷过大，应用血管扩张剂，如酚妥拉明，10～20mg加入5%葡萄糖100ml静脉滴注，再用西地兰0.4mg静推，同时给予速尿20～40mg静脉推注，减少血管通透性保护细胞溶酶体，减轻肺水肿[2]。一般患者应在心衰控制24～48h后，根据具体情况决定行引产或剖宫产终止妊娠。
2.2 治疗体会 本例患者症状发生于剖宫产术后3日内，以干咳起病，入院无感染征象，无低蛋白血症，无贫血，术中术后共补液2500ml，可排除以上原因所诱发心衰，其主要是由于孕期不定期产检，血压控制不理想，左心室后负荷的增加长时间得不到纠正，且产后3日内是心脏负担较重的时期，除子宫收缩使一部分血液进入体循环以外，大量组织间液回流到体循环，妊娠期出现的一系列心血管系统变化在产褥期尚不能立即恢复到孕前状态而诱发心衰。发生心衰之前患者有干咳症状，值班医师误认为是上呼吸道感染或支气管炎，而只是给予雾化吸入及吸氧治疗，以致延误诊疗时机，导致心功能Ⅳ级，心衰Ⅲ度。由于之后治疗方案正确，患者心衰症状缓解，产后病因消除，病情逐渐缓解，没有遗留器质性心脏病变。所以对一些高龄、妊娠期高血压疾病等高危孕妇若有感染征象者应积极控制感染，术前、术中、术后要严格控制输液量及速度，术后密切监测生命体征，注意患者主诉。妊娠妇女孕期要按时建卡，定期产检，及早发现妊娠期高血压疾病，加强指导治疗，接受妇幼保健教育，使其有孕期卫生的基础知识。孕期应摄入足够蛋白质、叶酸、维生素，防止发生低蛋白血症及贫血，孕20～24周开始补充钙剂，防止妊娠期高血压疾病[3]。
【参考文献】
[1] 刘晓丽.子痫前期合并心衰者药物治疗的对比研究[J].中国妇幼健康研究，2008，19(1):39-40.
[2] 滕银成，汤希伟，林其德.等.子痫前期孕妇心室结构和功能与脑利钠肽浓度的相关性研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2004，20(20)：603-605.
[3] 乐杰.妇产科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：114-123.
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