9:00am-6:00pm
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发表时间：2010-11-16 浏览次数：339次
作者：李秀娟 作者单位：广西崇左市人民医院妇产科，广西崇左532200
【摘要】目的 探讨腹腔镜治疗异位妊娠的价值。方法 回顾分析腹腔镜手术治疗异位妊娠86例需要保留生育功能者的临床资料，随机分为两组，每组43例。观察组在行腹腔镜手术时先在病灶根部结扎一道7-0丝线暂时阻断病灶部位血运，电凝法纵行切开输卵管行取胚术。对照组单纯行患侧输卵管妊娠切开取胚术。比较两组患者术中出血量、手术时间及术后并发症等。结果 观察组术中出血量明显减少，手术时间缩短，术后并发症发生率明显减少，与对照组比较差异有高度显著性(P均<0.01)，观察组100%保留输卵管。结论 腹腔镜下输卵管妊娠切开取胚术中先用丝线阻断血运可明显减少术中出血量，缩短手术时间，更能有效保留输卵管，不受疾病限制，值得临床推广应用。
【关键词】 妊娠，异位;腹腔镜检查;生育力
近20年来，异位妊娠的发生率已增加4倍[1]。腹腔镜因其损伤少、恢复快，无明显瘢痕等优点，越来越多地被应用于妇科领域。我院近年来应用腹腔镜治疗异位妊娠，对其中43例需要保留生育功能者用丝线阻断血运法治疗，取得较满意的效果。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年1月～2008年5月，我院共施行腹腔镜异位妊娠手术216例，其中有86例需要保留生育功能，随机分为观察组和对照组，每组43例。病灶均在输卵管壶腹部，已破裂13例，流产型47例，未破裂26例。患者年龄在19～42岁。有盆腔手术史8例，有人流病史者32例，放置宫内节育器者12例，有不孕症病史者11例，8例患者以往曾有异位妊娠病史，未婚15例。
1.2 手术方法
所有病例均在全麻下施行。使用德国狼牌电视腹腔镜手术系统，CO2气腹压力为12～14kPa，单极电凝或双极电凝输出功率设置为40W或50W。脐部穿刺孔直径为1cm，双侧下腹穿刺孔直径为0.5cm。观察组先用7-0丝线在病灶根部结扎一道丝线，如果病灶有粘连先分离粘连，尽可能使病灶输卵管游离出来，打外科结时力度至病灶输卵管稍变苍白，即可起到暂时阻断病灶部位血运的目的。再用双极电凝灼出一条纵行预切线2～3cm，采用单极电凝切开输卵管行取胚术，应用抓钳或吸引器清除孕囊内容物和血块，保留输卵管窗口，不做缝合，检查创面，若有渗血，予双极电凝止血，冲洗创面检查无渗血，松解丝线，冲洗腹腔并吸净。给予甲氨碟呤(MTX)30mg用5ml生理盐水溶解后注射在胚囊着床处。术后每3天复查β-HCG水平直至正常后出院，术后1～3个月行输卵管造影术，观察输卵管通畅情况。对照组在输卵管妊娠部位中央最薄弱区域纵行电凝切开至2～3cm，应用抓钳或吸引器清除孕囊内容物和血块，保留输卵管窗口，不作缝合，电凝输卵管创面出血点止血，胚囊清除后将MTX 30mg用5ml生理盐水溶解后注射在胚囊着床处。
2 结果
2.1 术中出血量及手术时间比较
观察组术中出血量和手术时间分别为(20±0.58)ml、(40±0.65)min;对照组分别为(45±15.69)ml、(65±12.47)min，观察组术中出血量比对照组明显减少(t=10.44，P<0.01)，手术时间比对照组也明显缩短(t=13.13,P<0.01)。
2.2 术后并发症
观察组患者手术均顺利，无一例行输卵管切除术;对照组有4例因术中出血多行输卵管切除术。两组均无中转开腹者，患者术后体温在第2天恢复正常，无感染、再次出血、持续性异位妊娠等并发症发生。
2.3 术后随访
术后3个月行子宫、输卵管造影术(HSG)。观察组通畅33例，通而不畅8例，阻塞2例;对照组通畅26例，通而不畅12例，阻塞5例。
3 讨论
异位妊娠是妇产科常见的妇科疾病，近20年来，异位妊娠的发生率已增加4倍[1]，有明显升高的趋势。输卵管妊娠以往多采用输卵管切除术，但术后却无法满足未生育或仅剩一侧输卵管且希望术后自然受孕妇女的生育要求。随着腹腔镜技术的成熟与推广应用，腹腔镜手术安全、易行，术后恢复快，盆腔粘连少，融诊断与治疗为一体，越来越被广大妇产科医生及患者所接受[2]。垂体后叶素含催产素和加压素，可有效地压迫血管而达到止血目的，止血效果明显[3]。但因垂体后叶素对平滑肌有强烈的收缩作用，故本药可导致血压升高，高血压、心脏病患者禁用。目前术中出血是腹腔镜手术中遇到的较常见问题，减少术中出血可有效缩短手术时间。因输卵管妊娠蜕膜反应差，管壁薄，由于妊娠绒毛的侵蚀作用，易损伤血管丰富的固有层，取胚术后输卵管易于渗血，若单一使用电凝止血，效果差，手术时间长，热损伤大，使输卵管创面及周边组织有挛缩现象，日后输卵管粘连机会增大。且部分患者出血面积大，盲目电凝止血困难，最终施行输卵管切除术。输卵管壶腹部或峡部妊娠在行腔镜手术时先用丝线在病灶根部结扎一道丝线暂时阻断病灶部位血运，电凝法纵行切开输卵管取胚术，可减少术中出血量，创面清晰便于止血，输卵管黏膜部分受损少，输卵管黏膜部分受损后可再修复，此方法不受任何条件限制，缩短手术时间并能最大限度保留输卵管。术中、术后无明显不良反应，值得进一步推广。
腹腔镜下输卵管保守术后，输卵管内残留滋养细胞发生率为9%，有7.5%患者需进行第2次手术[4]。本组病例在保留输卵管同时，用MTX注入病灶，因MTX是抗代谢药物，是叶酸拮抗剂，可与二氢叶酸还原酶结合，使四氢叶酸合成障碍，从而干扰DNA的合成，滋养细胞对此药物较为敏感，局部用药后滋养细胞生长受阻，从而使异位妊娠残存组织坏死，最后可被吸收，本组无一例持续性异位妊娠。
【参考文献】
[1]欧俊,吴效科.异位妊娠的治疗现状[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(5):309-312.
[2]张永梅,卢巧云.脑垂体后叶素在输卵管开窗中的应用观察[J].广州医学院学报,2003,21(3):213-214.
[3]朱志俏,陈术.手术预处理对腹腔镜治疗输卵管妊娠的影响[J].中国妇幼保健,2007,22(25):3564-3565.
[4]何福仙译.宫外内窥镜治疗的临床征象[J].国外医学：妇产科学分册,1996(3):184.
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