9:00am-6:00pm
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发表时间：2010-12-08 浏览次数：343次
作者：卢庆 作者单位：广西南宁市第二人民医院，广西医科大学第三附属医院妇产科，广西 南宁 530031
【摘要】目的 探讨宫腔填塞纱条对控制产后出血的止血效果。方法 52例产后出血病人经常规处理方法无效，采用宫腔填塞纱条止血。结果 52例经填塞纱条后有50例达到控制出血的目的，有效率为96.15%。结论 宫腔填塞纱条术治疗产后出血效果可靠，安全可行，在控制出血的同时保留了产妇的子宫。
【关键词】 产后出血 宫腔填塞 止血
宫腔填塞纱条控制产后出血是比较原始的止血方法，属于外科止血方法中的填塞压迫止血法，在临床工作中应用广泛。我院在产后出血的病人中，经积极的保守治疗后结合宫腔填塞纱条术止血，达到了满意的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年1月～2007年6月我院产科共计产后出血116例，其中采用宫腔填塞纱条术止血52例，年龄为20～42岁，平均30岁;初产妇30例，经产妇22例;孕周为32～42周，其中剖宫产分娩46例，占88.46%，阴道分娩6例，占11.54%;出血原因为前置胎盘46例(其中前置胎盘合并胎盘植入1例)，双胎妊娠2例，胎盘早剥2例，羊水栓塞1例，巨大儿1例。52例患者出血量为500～4500ml。
1.2 方法
1.2.1 填塞的时机 胎儿娩出后经使用宫缩剂、按摩子宫、剖宫产术中热盐水湿敷、局部缝扎止血点等处理仍不能控制子宫出血者，即给予纱条填塞宫腔。
1.2.2 纱条的制作方法及填塞方法 用特制的宽6cm，长1.5m的4层大纱条填塞宫腔。将纱条用0.5%灭滴灵注射液浸湿后拧干，若为剖宫产术时，术者左手按压子宫底，右手持卵圆钳夹持纱条，自宫底开始由下而上呈“Z”字形填塞，不留空隙，填至子宫下段时，用卵圆钳夹持纱条另一端经宫颈送入阴道，将纱条由下而上填至切口部位，若有多余纱条剪掉，用7-0丝线端端缝合。然后逐层缝合子宫壁，注意勿缝及纱条。若为阴道分娩者需助手在腹部固定子宫，术者用卵圆钳夹持纱条经阴道直接送入宫底，从上而下紧填于宫腔，不留空隙。术后均需密切观察阴道流血情况，若有持续性阴道流血，需检查纱条是否松软脱出，并用手经阴道将纱条向子宫腔方向塞紧，若仍不能止血，说明填塞失败，应立即取出纱条，改用其他止血方法。
1.2.3 纱条取出时间 宫腔塞纱不宜填塞过久，以免引起感染。一般于18～24h取出纱条，取出纱条前先静脉点滴缩宫素10u，将产妇送入产房缓慢取出纱条，并检查纱条是否完整，密切观察产妇生命体征、宫底高度及阴道流血情况，术后肛门内塞入米索前列醇片400μg，观察1h无异常方送返病房。
2 结果
52例患者中经塞纱后有48例流血停止，术后顺利取出纱条，其中1例于术后第1天出现发热，体温达39.6℃，术后24h取出纱条后体温很快恢复正常。有2例中央型前置胎盘患者，术中出血1000～1500ml，给予填塞纱条后于术后2～3h发现阴道流血约300ml左右，检查发现纱条少部分脱至阴道口，经消毒外阴后用手将纱条塞入阴道，向宫腔方向填塞紧密并加用宫缩剂等处理，阴道流血停止。有2例填塞失败，阴道流血不能控制，最终行子宫切除术，其中1例为羊水栓塞，而另1例为中央型前置胎盘合并部分性胎盘植入，术中出血达4000ml，并出现DIC。52例病人全部治愈出院。
3 讨论
多年来产后出血一直高居我国产妇死亡原因的首位[1]，而宫腔填塞纱条术是产科较古老的止血方法，其作用机制是刺激子宫体感受器，通过大脑皮质激发子宫收缩，同时纱布压迫胎盘剥离面而止血[2]。长期以来，由于顾虑到宫腔填塞纱条可能引起严重感染，而且若填塞留有空隙可发生隐匿性出血等弊端，临床上较少被采用，随着对此方法的重新认识，尤其是发现其方法简便，易于掌握，且止血效果良好，对产妇基本没有损伤，并保全了子宫，这一方法逐渐被广大产科医生接受。我院通过对本组52例患者的治疗和观察，体会如下：
3.1 宫腔填塞纱条术最大的特点是止血确切，尤其是对于前置胎盘出血的病人止血效果最为明显。前置胎盘患者胎盘剥离以后出血者，常规方法首先是按摩子宫，使用宫缩剂，热盐水湿敷子宫等加强宫缩，并局部缝扎止血点，但由于胎盘附着于子宫下段，肌层菲薄，血管扩张而丰富，往往剥离面广泛渗血，止血能力差。宫腔填塞纱条通过对出血创面直接压迫而起到止血作用。本组52例中有46例为前置胎盘，占88.46%，除1例为中央型前置胎盘合并胎盘植入填塞失败行子宫切除术外，45例均获成功。46例前置胎盘病人仅有4例为阴道分娩，其余42例均为剖宫产手术。
3.2 填塞的时机应及时。出血在1000ml以内时就可以填塞，若产妇已有休克，宫腔内操作将加重病情[3]。而Maier认为[4]，宫腔填塞不论早期还是晚期使用都是安全迅速有效的产后止血措施。据笔者经验也认为剖宫产术若出血已达400～500ml，仍不能止血者即可考虑行填塞术，这样能及时控制出血，避免因延误填塞而增加病人休克或严重贫血的风险，同时并未增加感染风险。
3.3 在填塞过程中应注意填塞紧密，防止隐匿性出血。术后应严密观察血压、宫底高度及阴道流血情况，若发现持续性阴道流血，不必马上取出纱条，可先使用宫缩剂并检查宫底高度及填塞的纱条是否紧密，如果发现纱条松散，应在严格消毒下将脱落至阴道的纱条向宫腔方向挤压塞紧，若经上述处理仍不能止血才考虑填塞失败。
3.4 要高度警惕感染的可能。我院使用的纱条经灭滴灵浸泡后使用，术后常规使用抗生素预防感染，纱条不宜填塞过久，一般在24h以内取出，只要严格遵守无菌操作规程，联合有效抗生素的使用，完全可以避免感染的发生。本组52例无一例感染。杨尚武等[5]报道剖宫产术大出血填塞纱条止血53例病人亦无一例发生宫腔感染。
3.5 对于存在有DIC的病例不宜应用宫腔填塞纱条术，如羊水栓塞和胎盘早剥Ⅲb度，本组病例有2例胎盘早剥病人，均为Ⅱ度，未出现DIC的情况下填塞成功。
宫腔填塞纱条术近年来已成为产科领域一种比较常用的止血方法，该方法不但可以争取产后出血抢救时间，而且对保留严重产后出血患者的生育机能具有一定的意义[6]。但是，它并不能完全代替子宫切除术，对部分经宫腔填塞纱条后仍不能控制的产后大出血，应及时行子宫切除术，以免错过抢救时机。
【参考文献】
[1] 乐杰.妇产科学[M].6版. 北京：人民卫生出版社，2004：224.
[2] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社,1999：802.
[3] 李巨.产科理论与手术[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1998：421.
[4] Maier Rc. Control of postpartum hemorrhage with uterine parking [J]. Am J Obstet Gynecol,1993,169(2 Pt1)：317-321.
[5] 杨尚武,王晨虹,文梦灵.剖宫产术中大出血填塞纱条止血53例临床分析[J].中国现代手术学杂志,2006,10(3)：228.
[6] 曹珍修.胎盘种植异常的临床诊断及处理[J].中国实用妇科与产科杂志,1996,12(3)：259-260.
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