9:00am-6:00pm
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发表时间：2010-12-09 浏览次数：382次
作者：黄璇 作者单位：(广西北海市妇幼保健院，广西 北海 536000)
【摘要】 目的 探讨第二产程剖宫产术中出血原因及相关因素。方法 回顾性分析第二产程剖宫产176例术中出血资料，并与同期第一产程剖宫产术753例作对比。结果 第二产程组的术中出血量和出血发生率均显著高于第一产程组(P<0.05或0.01)。第二产程组发生子宫切口裂伤、子宫收缩乏力的比例也明显高于第一产程组(P<0.05或0.01)。结论 子宫收缩乏力、子宫切口裂伤是第二产程术中出血的主要原因。应加强对产妇的评估及产程观察，做好围手术期的处理，尽量减少并发症的发生，减少产后出血。
【关键词】 剖宫产术;产程，第二;出血
近年来，随着剖宫产率的上升，其并发症也随之增加。而剖宫产术中出血为产科常见并发症，往往在短时间内出血量大，较凶猛，常危及患者生命。笔者通过总结近年来我院头位第二产程剖宫产产妇临床资料，分析其术中出血原因及相关因素，探讨如何防范第二产程剖宫产及术中出血，减少对产妇的危害。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2005年1月～2007年12月在我院分娩的产妇共4586例，行剖宫产术1720例，剖宫产率为37.51%。其中第二产程剖宫产术176例(第二产程组)，选择同期第一产程剖宫产术753例(第一产程组)，两组产妇均为初产妇，头位，无妊娠并发症，无胎盘早剥、前置胎盘，无凝血功能障碍，其手术指征均为相对头盆不称、胎儿窘迫、胎位异常、巨大胎儿、滞产及先兆子宫破裂。麻醉方式为腰麻加硬膜外麻醉。术式为下腹部横切口子宫下段剖宫产术。第二产程组产妇年龄21～35岁，平均26.5岁，孕周为38.4±2.1周。第一产程组产妇年龄20～33岁，平均25.5岁，孕周为38.7±2.4周。两组在年龄、孕周、手术方式、手术指征等方面差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 对两组术中的出血量、出血发生率和出血原因进行比较。剖宫产术中出血≥500ml者诊断为术中出血，术中出血量的计算用容积法和面积法。
1.3 统计学处理方法 计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组术中出血量和术中出血发生率 第二产程组术中出血量和术中出血发生率显著高于第一产程组(P<0.01或0.05)，见表1。
2.2 两组术中出血原因 第二产程组子宫收缩乏力、子宫切口裂伤、胎盘因素致出血发生率高于第一产程组(P<0.05或0.01)，见表2。
表1 两组术中出血量和术中出血发生率(略)
与第一产程组比较，a:t=2.42,P<0.05，b:χ2=23.61,P<0.01
表2 两组术中出血原因分析(略)
3 讨论
产后出血是孕产妇死亡的主要原因之一，而且在短时间内出血量大，较凶猛，危及产妇生命。本组结果显示：第二产程组的术中出血量和出血发生率均显著高于第一产程组。表明第二产程剖宫产是导致产后出血的高危因素。比较两组导致术中出血的原因，第二产程组发生子宫切口裂伤、子宫收缩乏力的比例明显高于第一产程组，是由于第二产程剖宫产往往产程较长，子宫下段受压时间较长，下段过度拉伸，变薄，甚至缺血、水肿，影响子宫平滑肌的收缩。第二产程时胎头深嵌入骨盆，术中取胎头困难，子宫下段水肿，质地较脆，极易造成子宫切口裂伤，加上产妇体力消耗、酸碱平衡失调，极易致子宫收缩乏力及术中出血。
要降低第二产程剖宫产术中出血的发生率，应加强对产妇的产前、产时评估及产程的观察。在产前，做好头盆评分，头盆评分≥6分者可试产。在试产过程中进入第一产程后，再根据宫缩、胎位、骨盆、胎儿大小4项指标的总评分，用总评分预测分娩预后。总分<10分需考虑剖宫产，>10分可在严密观察下短期试产，10分可大胆试产，阴道分娩的可能性大[1]。
第二产程出现难产时，应根据病情，比较阴道分娩和剖宫产对母婴的利弊，采用最合适的分娩方式。尽量避免第二产程胎头深嵌骨盆时再行剖宫产术，以减少术中出血及其他并发症。如胎头已达出口时，应用低位产钳、出口产钳、胎头吸引器助娩仍是较安全有效的助产方法。
当第二产程剖宫产不可避免时，宜加强围手术期的处理，减少并发症的发生。胎先露的高低与子宫切口裂伤有密切关系，先露越低，则切口裂伤的可能性就越大。胎先露深嵌娩头困难是因为术者难以将手插入胎头前下方。如手法粗暴则易导致切口裂伤。为了避免切口裂伤，可采用子宫切口钝性加锐性法，即：先在切口中部切开约1cm，术者将两手指插入切口内，适当用力将切口撕至4～5cm，然后将左手伸入宫腔内做引导，右手持剪刀向上延长切口两角(在圆韧带两侧)，使其形成长约10cm的弧形切口[2]。一旦出现取头困难，可尽量抬高产妇臀部，术者取头时可同时用左手上推胎肩，并由助手自阴道内以食指、中指上推胎头顶骨，使胎头退出骨盆后再上撬胎头，尽量避免和防止切口裂伤。胎儿取出后，立即宫体注射及静脉点滴缩宫素，如无米索前列醇的禁忌证，也可术前、术后直肠放置米索前列醇400μg[3]，可预防及治疗子宫收缩乏力，减少产后出血。
【参考文献】
[1] 凌萝达，顾美礼.难产[M].2版.重庆：重庆出版社，2001：72.
[2] 陆琼，林克萍，孙河萍，等.剖宫产子宫切口撕裂原因及防治[J].中华临床医药，2004，5(4)：72.
[3] 孔传，李斌.米索前列醇预防剖宫产术后出血的临床研究[J].中国妇幼保健，2005，20(10)：1208-1209.
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