9:00am-6:00pm
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发表时间：2011-01-07 浏览次数：321次
作者：韦桥兰 作者单位：广东省阳春市中医院妇产科，广东阳春 529600
【摘要】目的：了解徒手旋转胎头纠正异常胎头位置，降低难产发生率的临床效果。方法：回顾性分析我院20012004年徒手旋转胎头纠正异常胎头位置72例的临床资料。结果：72例中经阴道分娩者60 例，成功率为83.3%，余12例以剖宫产结束分娩。结论：对于头盆评分≥6分，四项评分≥11分的初产妇，经阴道徒手旋转胎头纠正异常胎头位置是降低头位难产发生率的有效措施。
【关键词】 倒转术，胎位;徒手旋转; 难产
胎头位置异常占分娩总数的6%～7%[1]，占头位难产总数的68.63%[2]，是头位难产的主要原因。因此，纠正胎头位置异常是降低难产的关键。为了解徒手旋转纠正异常胎头位置的效果，本文回顾性分析了经阴道旋转异常胎头位置纠正异常胎头位置的72例临床资料，现将结果作一报道。
1 临床资料
1.1 一般资料
20012004年在我院进入活跃期后胎头仍阻滞在骨盆不同平面的异常胎头位置的初产妇72例，其中持续性枕后位50例，持续性枕横位20例，高直后位2例。所有初产妇均符合以下必备条件：(1)头盆评分≥6分;(2)宫颈扩张进入活跃期4～5 cm后出现延缓或停滞;(3)阴道检查发现胎头位置持续异常，静脉点滴催产素也无自然转位;(4)胎儿情况良好;(5)胎膜已破。
1.2 方法
1.2.1 头位分娩评分标准[3]
参照1978年凌萝达提出的头位分娩法，将骨盆大小、胎儿体重、胎头位置及产力强弱四项评分相加进行综合判断。四项评分总和≥13分者为正常，≥10分者可以试产。初产妇在临产前和临产时，根据骨盆大小及胎儿体重两项评分(下称头盆评分)之和进行判断，头盆评分≥8分为头盆相称，6～7分轻微头盆不称，≤5分为严重头盆不称。头盆评分≥6分者，可以试产。试产中出现活跃期后停滞、胎头位置异常的初产妇，给予旋转胎头，后根据胎头位置和产力强弱计算四项评分。
1.2.2 难产的处理
常规消毒会阴、阴道，铺巾，行阴道检查，了解宫颈、胎方位、胎头位置高低、胎头颅骨重叠情况、骨盆内部径线等。对具有必备条件的胎头位置异常的初产妇进行转位。于宫缩间歇期，右手拇指与四指自然分开，握住胎儿头(勿用暴力)，对枕左横位以逆时针方向前旋45°后转为枕左前位;对枕右横位顺时针前旋45°后转为枕右前位;对枕左后位逆时针方向前旋90°后转为枕左前位;对枕右后位顺时针方向前旋90°后转为枕右前位;对直后位则根据胎背方向选择顺时针或逆时针前旋90°转为枕横位(如转位容易可再前旋45°为枕前位)。旋转胎儿头的同时，助手于产妇腹部向胎儿肢体方向推胎儿背至脊前方位。如旋转胎头困难时可上推胎儿头使先露退至坐骨棘水平或以上，必要时助手于耻骨联合上推胎儿肩。旋转成功后手指不急于抽出，应观察胎儿有无隐性脐带脱垂、胎头位置有无回旋，如无脱垂或回旋，待2～3次宫缩后将手指抽出。合并宫颈水肿者封闭宫颈，产力不良者常规静脉点滴催产素。如胎儿经阴道分娩判为转位成功，以剖宫产分娩则判为转位失败。
1.3 结果
72例中经阴道分娩者60 例(持续性枕后位42例，持续性枕横位17例，高直后位1例)，成功率为83.3%;余12例以剖宫产结束分娩，失败率为16.7%。徒手旋转胎头位置转位成功与评分的关系见表1。60例无一例产道严重损伤、脐带脱垂、围产儿死亡，发生新生儿轻度窒息4例，其中3例旋转前已有胎儿宫内窘迫。
表1 徒手旋转胎头位置转位成功与评分的关系 n(略)
2 讨论
头位难产中最常见为胎头位置异常，故胎头位置异常是构成难产的主要因素，这种由于胎头俯屈不良造成胎头内旋转及下降困难而形成的头盆不称具有可变性，一旦异常胎头转位至枕前位，则可以最小径线通过，头盆不称即不复存在[4]288。纠正胎头位置异常是预防头位难产的最重要措施。
因胎儿头部内旋转动作是伴随胎头下降完成的，宫口扩张≤4 cm时胎头处于下降潜伏期，还不是内旋转时机，且宫口扩张小会给操作带来一定困难。本文选择在宫口开大4～5 cm以后宫颈扩张延缓或胎头下降阻滞时经阴道旋转异常胎头位置，且在旋转胎儿头的同时助手于产妇腹部向胎儿肢体方向推胎儿背至脊前方位，使难产变顺产，旋转成功率达83.3%，可见此法是降低头位难产发生率的可行措施。
在徒手旋转胎头术中要重视头位分娩评分法的应用。在旋转胎头前，认真评估头盆情况，排除头盆评分≤5分的严重头盆不称，再徒手旋转胎头位置，故本组初产妇的头盆评分均≥6分;旋转胎头后，还要再进行四项评分，本组头盆评分6～7分与8～10分组的成功率分别为82.4%和84.2%，差异无统计学意义，但四项评分9～10分组、11～12分组和13～14分组的成功率分别为0%、82.4%和100%，随着四项评分的增加，转位成功率相应增加，这与凌萝达[4]72报道相似，其四项评分12分及12分以上者无1例施行剖宫产，11分者只有6.1%需做剖宫产，而10分者却有59.5% 需做剖宫产，所以只要四项评分≥11分，成功旋转胎头的机会很大。
徒手旋转异常胎头位置还要注意以下事项：(1)在宫缩间歇期进行;(2)转位成功后产程即迅速进展，待宫口开全后立即鼓励产妇迸气用力，使胎头尽快下降不易回旋;(3)试转位2～3次，严防暴力，对枕后位、高直后位如旋转为枕前位困难，先转为枕横位，不可强转，转位过程严密观察胎心，警惕胎儿宫内窘迫，对胎心节律不齐、过快、过慢等异常情况，应立即停止转位，给产妇吸氧，根据胎心是否恢复，胎头位置高低，宫口开张情况，选择分娩方式。
【参考文献】
[1]乐杰.妇产科学[M]. 6版.北京:人民卫生出版社,2004:208.
[2]李永华,李国燕,梁美权.头位难产204例临床分析[J].中华中西医杂志,2005,6(9):531532.
[3]张惜阴.实用妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2003:444.
[4]凌萝达,顾美礼.难产[M]. 2版.重庆:重庆出版社，2004.
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