1型糖尿病(T1D)是遗传易感基因和环境因素相互作用下，诱发免疫攻击破坏胰岛β细胞，导致胰岛素绝对缺乏的自身免疫性疾病。T1D患者除终身胰岛素治疗外，还没有有效的防控措施，这给糖尿病管理带来巨大的挑战。光阴似箭，日月如梭，2018年已经过去，国内在T1D的流行病学、发病机制、监测、治疗、管理等方面取得了系列进步。在金猪报喜的年初，让我们一起回顾过去的一年国内T1D研究工作取得的系列进展，以更好地迎接2019年的工作。

　　流行病学

　　2018年年初，世界知名期刊BMJ刊登了“中国T1D研究小组”的一项研究成果，该研究报告了2010—2013年中国全年龄段的T1D发病率，2010—2013年， 中国13 个研究区域收集了超过20000 例病例， 发现T1D 全年龄段发病率为0.93/10万，15岁以下儿童发病率为1.90/10万， 15~29 岁人群发病率为1.02/10万，30岁及以上人群发病率为0.51/10万。数据表明，T1D好发于儿童，其发病高峰在10~14岁，但成年发病人数多。据此估计全国每年新增超过13 000例T1D患者，其中超过9000例为15岁以上的成年人。该研究填补了世界糖尿病地图的数据空白。虽然我国T1D发病率较西方国家低，但由于庞大的人口基数及逐年增加的发病率，加之其严重的临床结局，中国T1D已成为重大公共卫生问题之一。

　　特殊亚型

　　暴发性T1D(FT1D) 是T 1 D的一种特殊亚型，是近年来亚洲地区糖尿病研究的一个热点。中国医学科学院北京协和医院内分泌科对12例FT1D患者临床表现进行了总结并发现FT1D患者多成年起病，起病前多数有感染症状及消化道症状， 起病1 周内出现糖尿病酮症酸中毒(DKA)，糖化血红蛋白(HbA1c)为5.0%～7.0%，胰岛β细胞功能破坏殆尽，胰岛细胞自身抗体均为阴性，多数患者胰淀粉酶升高。南方医科大学沈洁教授对妊娠相关FT1D进行了总结，分析其酸中毒更严重，伴随孕妇和胎儿高病死率，血浆葡萄糖与HbA1c的比值(PG/HbA1c) 为3.3时可以作为从DKA患者中识别出妊娠相关FT1D的诊断节点。因此，研究组提出在诊断时，PG/HbA1c比值增高可以预测更严重的胰岛素分泌异常和更差的预后。中山大学第三附属医院Liu L等在Diabetes Metab Res Rev 上发表了关于FT1D的研究新进展，系统综述了FT1D的流行病学、病因与发病机制、病理及临床特征与诊断，为临床医师警惕FT1D的发生提供了系统参考。FT1D因其起病急、病情重、预后差，因此需要临床工作者足够重视。

　　发病机制

　　在发病机制方面，多个研究组发现主要组织相容复合物Ⅰ类分子链相关基因A(MICA)、基因多态性MICA*010、MICA-A5 和MICA-A6、IFIH1基因多态性rs1990760、PD-L1 rs4143815、PDCD1 rs2227982和rs2227981均与汉族人群T1D遗传易感性相关。在表观遗传学方面，DNA甲基化、组蛋白修饰及非编码RNA 的改变均能调控免疫细胞和胰岛β细胞的功能而参与T1D形成。王国凤等观察到T1D患者miR- 148a、miR-146a、miR-150和miR-424在T1D患者中表达较对照组显著降低。这些miRNA可能与T1D患者自身免疫进程有关，可以帮助我们早期识别T1D患者。

　　树突状细胞(DC)是最重要的专职抗原呈递细胞。苏州大学张妍等观察到糖尿病小鼠的脾脏、淋巴结的DC各亚型比例与正常对照鼠相比显著降低，说明DC各亚群在T1D起病中有重要作用。南京医科大学陈姝等研究发现T1D患者分泌型调节性T细胞(Treg)及初始Treg细胞的抑制性表型白细胞分化抗原(CTLA-4) 表达减少，这可能是T1D患者Treg 免疫调节功能削弱的原因之一。中南大学湘雅二医院黄娟等研究发现T1D患者外周血中性粒细胞数目降低且迁移功能明显下降， 进一步发现患者中性粒细胞表面选择素CD62L的表达与中性粒细胞的迁移功能和胰岛自身免疫密切相关。上述细胞研究为深入探讨T1D的免疫发病机制提供了新的视角。

　　既往研究表明T1D 可由儿童时期感染诱发。苏州大学Huang Y等开展了一项系统评述和Meta分析，发现妊娠期母体感染与后代T1D之间存在显著性关联(OR =1.31)，且母体肠道病毒感染与后代T1D风险显著相关(OR =1.54)。进一步分析显示中国汉族T1D患者较正常对照相比，有着截然不同的肠道菌群谱，其拟杆菌/厚壁菌比例发生上调，且粪杆菌丰度与HbA1c负向关联，拟杆菌丰度与胰岛自身抗体数目呈正向关联，提示肠道菌群影响血糖稳态和自身免疫进程。另有研究报道硒在糖尿病中具有潜在作用，但尚需进一步研究确认。

　　监测

　　血糖监测是控制血糖达标的重要组成部分。有研究显示T1D患者的血清脂肪酸结合蛋白4 (FABP4) 水平较对照组明显升高，且血糖控制不佳组(HbA1c>7.0%)要显著高于血糖控制较好组(≤7.0 %)，提示血清中FABP4浓度的上升与中国T1D患儿血糖控制不佳有关。河南科技大学第一附属医院白金磊等开展一项多中心研究， 发现河南省14岁以下T1 D患儿HbA1c水平偏高，低血糖发生率高，血糖波动性大。在T1D患儿中应用扫描式葡萄糖监测系统(FGMS)安全有效，通过减少FGMS传感器的暴露可能有助于减少其脱落。中山大学附属第三医院凌萍等发现自我监测血糖频率高与T1D患儿血糖达标显现出显著的相关性。对于持续皮下胰岛素输注治疗的T1D患者，更高频率的自我血糖监测有助于更好地控制血糖。

　　治疗

　　糖尿病的治疗离不开“五驾马车”。研究显示，在传统方法中步行运动可显著改善T1D患者残存β细胞功能和血糖水平。在口服药联合胰岛素治疗方面，新的Meta分析显示胰岛素联合二甲双胍治疗T1D患儿，体重指数和每日胰岛素剂量均减少，但存在一定低血糖和胃肠道副反应风险。陈永兴等研究发现维生素A能够改善白细胞介素17(IL- 17)的异常分泌，保护T1D患儿的胰岛素β细胞功能。中国中医科学院广安门医院Bai L等对历史悠久的中草药人参在糖尿病中的作用进行了文献归纳与综述， 发现人参能够改善糖异生，减少胰岛素抵抗，增强胰岛素的作用，保护胰岛β细胞，调节自身免疫，调节脂代谢，改善肠道菌群结构，因此可以作为糖尿病及其并发症的辅助药物。另外一种中药提取物桑叶多糖，被发现对糖尿病肾病有治疗作用，机制可能是桑叶多糖可降低血清胰岛素生长因子(IGF-1)、胰岛素生长因子结合蛋白-3(IGFBP-3) 并抑制它们在肾脏中的过表达。邹芳等发现调节组织蛋白酶G (CatG)是T1D起病中CD4+T细胞活化的重要效应蛋白酶。特异性封闭CatG可通过下调CD4+T 细胞的活化来改善胰岛β细胞功能，从而减缓或阻断T1DM的形成，为T1D的治疗开辟了新的潜在靶点。

　　减重手术、干细胞移植等新型疗法也初露端倪。吉林大学中日联谊医院减重与代谢外科王伦撰文提到部分肥胖型T1D 患者需要接受减重手术治疗，若干病例报道显示该方法可有效地降低肥胖T1D患者的体重指数、每日胰岛素剂量、血脂和血压等，并改善胰岛素抵抗、多囊卵巢综合征及呼吸睡眠暂停综合征的症状。四川省人民医院在T1D 大鼠模型中发现，与单纯胰岛细胞移植相比，胰岛细胞与骨髓间充质干细胞联合移植可产生更低的血糖、更高的胰岛素和C肽分泌。上述方法尚在研究之中，期望将来产生更多的研究成果从而推广应用。

　　并发症

　　回顾性分析发现，对于T1D 患者，有效地控制血压、血糖以及血尿酸可减少糖尿病肾病的形成。颈动脉内膜中层厚度(C-IMT)升高的T1D患者， 血清胆红素降低且与颈动脉内膜中层厚度呈负相关。故定期检查T1D患者血清胆红素，有助于早期筛查出动脉硬化的风险人群， 从而降低心血管疾病的发生率。T1D患儿周围神经病变中，感觉神经的损伤比运动神经更重，故选择性地检测周围神经传导，有利于增加T1D患儿周围神经病变检测的敏感性。中国医学科学院北京协和医院刘巍等报道外源性胰岛素致T1D患者严重水肿一例并文献复习，发现严重胰岛素性水肿的T1D患者中女性更常见，体重轻、血糖控制不佳、DKA 等是胰岛素性水肿的危险因素，但严重胰岛素性水肿可以呈暂时性、自限性。T1D 也会引起患儿智力、注意力损害，而更早的糖尿病起病、控制更差的慢性高血糖及DKA会影响特定认知领域。

　　心理干预

　　青少年T1D患者，因其治疗方法复杂且与同龄人生活状况截然不同，从而有持续性的心理压力。一项横断面研究发现，压力可对这些T1D患者的身心产生不良影响，降低生活质量的满意度，故需采取相关干预措施以增强青少年T1D患者的自我效能感。类似的研究发现青少年T1D患者贬低-歧视感知、病耻感情体验可显著影响空腹与餐后血糖及HbA1c。因此，应给予青少年T1D患者更多的人文关怀， 从而减少患者病耻感，进而改善血糖控制情况。南京医科大学Zhu J等发现国内版跨种族应用糖尿病行为评分量表(DBRS) 有着较好的信度和效度，可成为评估青少年T1D患者糖尿病自我护理行为的有力工具。中国台湾地区研究者开发出精简版的“青少年糖尿病自我管理量表” (C-SMOD-A)，其有效性和可靠性令人满意，可用来综合评估青少年T1D患者，以加强自我管理。在控制血糖的同时，我们需要关注患者的心理，以便更有效控制T1D。

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