颅内出血是致死率和致残率最高的卒中类型，本文结合近年来临床研究进展系统综述颅内出血的病因、诊断、治疗和预后，着重强调急性期临床管理策略。
颅内出血最常见的病因是控制不良的高血压病，血管淀粉样变性是脑叶出血的重要原因;约15%左右的继发性脑出血归因于脑血管畸形、凝血异常相关、静脉血栓形成及外伤等。 尽早诊断是脑出血管理的基础，严重头痛、恶心呕吐、局灶性和/或全面性神经功能缺损并伴有明显血压增高者要高度怀疑脑出血。颅脑CT因其高度敏感性和特异性是脑出血最为实用的重要检查手段，对脑出血部位、血肿大小、脑室内积血、占位效应、脑积水、脑疝及脑出血的演变均有重要诊断意义。MRI和CTA检查的作用多主要体现于病因判定。 超过20%的脑出血患者急性期出现血肿扩大、神经损伤加重，早期保持呼吸道通畅、呼吸和循环功能维持，特别是严重脑出血患者，是其首要的关键管理环节。
血压管理，特别是收缩压的积极控制，对血肿稳定、神经功能损害和预后尤为重要。新近NEJM发表的临床研究显示，脑出血急性期收缩压控制≤140mmHg较≤180mmHg神经功能损伤和死亡率无明显差别，并获得2015年AHA/ASA临床指南认可。静脉应用钙离子拮抗剂和β受体阻滞剂因其较短的半衰期和滴定方便适合急性期血压控制;硝酸盐类药物因可导致脑血管扩张及颅内压增高而使用受限。口服降压药物的及时应用也非常必要，特别是顽固性高血压患者，需选择搭配ACEI、ARB、CCB等一二线药物并慎重选择三四线药物。
药物或系统性疾病相关凝血异常会引发并加重脑出血，约12-20%的脑出血患者处于口服抗凝药物期间，虽然目前尚无相关临床研究证据，但迅速缓解凝血功能异常确属必要。维生素K和PCCs 3因子或4因子应用于INR超过1.4的华法令相关性脑出血;Idarucizumab用于达比加群相关性脑出血，血液透析亦可应用，特别是合并肾功能不全者;PCCs4因子用于利伐沙班等Xa因子抑制剂相关性脑出血;鱼精蛋白用于肝素相关性脑出血;冷凝蛋白用于治疗rtPA相关性脑出血。服用抗血小板药物期间脑出血，除需行神经外科手术且血小板功能检测异常外，不建议输注血小板。去氨加压素可用于COX抑制剂或ADP受体抑制剂相关性脑出血。
脑出血手术治疗希望和挑战同在，ISTICH等系列临床研究结果显示幕上脑出血急性期血肿清除无明显获益，小脑出血血肿直径大于3cm、出现脑干压迫症状或者脑疝征象者，建议手术治疗。随着神经内镜和导航等微创及定位技术的发展，可能会为脑出血手术治疗临床研究带来曙光，如MISTIE系列研究纳入间断使用rtPA和CT介导下神经内镜技术来评估治疗效果。严重脑室内出血如格拉斯哥评分不超过8分、脑积水或脑疝患者建议行脑室外引流术。rtPA在脑室内出血治疗中的作用的临床研究也在开展中。
脑水肿的管理非常重要，出血后24-72小时脑水肿控制与长期预后有关。无症状性脑水肿如仅出现少量脑出血不建议脱水治疗;症状性脑水肿及颅内压增高患者甘露醇和高渗盐水是一线治疗药物，145-155mmol/L高钠水平有利于改善脑水肿和控制颅内压。 对继发性癫痫应给予足够重视，16%的脑出血尤其是脑叶出血患者1周内会出现痫性发作症状;28-31%的患者会出现痫性发作电活动，研究显示痫性发作会增加脑出血的死亡率。
血糖不稳定和体温过高均会影响脑出血的致残率和死亡率，100-150mg/dL的血糖水平是较为安全理想的状态;但低温治疗对于脑出血的预后没有明显获益。 约1-5%的脑出血患者并发深静脉血栓形成，0.5-2%的患者并发致死率可达50%的肺栓塞。早期预防和治疗深静脉血栓尤为重要，应用预防血栓形成的装置及早期抗凝治疗措施被指南所推荐。
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