9:00am-6:00pm
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发表时间：2014-09-17 浏览次数：1144次
淋证以小便淋漓涩痛为主要症状。“诸淋者，’肾虚而膀眺热故也”，故本病基本病机为肾虚下焦湿热，膀胧气化不利，肾虚为本，湿热为标，属本虚标实证。临证首当审察证候虚实，虚则补益，实则清利，虚实夹杂者，同步兼施。兹举验案3则如下，以供参考。
1神经源性膀肤伴尿路感染
邹某，男，49岁。2012年5月3日初诊。
患者腰痛伴尿频尿急尿痛1天，有慢性前列腺炎病史5年，有腰椎外伤史，嗜好烟酒。刻诊:腰酸腰痛，左侧尤甚，尿频尿急尿痛，排尿不畅，大便干结，舌边尖红、苔薄黄腻，脉弦数。尿常规示:RBC ,L,WBC 2329/},L;中段尿培养:大肠埃希菌>>10万/mL;B超:双肾盂积液，集合系统左侧分离32.5px，右侧分离1.Ocm，膀眺残余尿210mL，前列腺增大;膀胧镜检查示:神经源性膀胧。辨证为湿热下注，膀恍气化不利。治拟清热利湿通淋。方选八正散合四妙丸加减。处方:制苍术lOg，知母lOg，黄柏1摊，生慧仁3飞，牛膝10g,篇蓄15g,瞿麦15g，蒲公英15g，车前草15g,王不留行15g，猪菩15g，荔枝核15g，制大黄6g，六一散(包)12g。常法煎服。服药7剂，同时予西药抗感染治疗，诸症减轻。复查尿常规正常，仍腰酸，夜尿频，尿道轻微涩痛，舌红、苔薄腻，前方去蒲公英、车前草，加杜仲1摊,构祀子15g,炒当归1摊、青陈皮(各)lOg。续服14剂，尿道涩痛缓解，病情稳定。按:患者平素嗜好烟酒，酿生湿热之体，发病时又值南方梅雨季节，气候湿热，内外合邪，湿热下注，膀胧气化不利，故尿频急痛;腰为肾之外府，湿热困阻，气机不畅，故腰痛;舌红、苔黄腻，大便干结，乃湿热蕴结之象，是以标实证为主，方选四妙丸合八正散加减以清热利湿通淋。方中苍术、知母、黄柏清热燥湿，顾护阴分;篇蓄、瞿麦、车前草、惹仁、猪菩、六一散清热利湿通淋，使邪有去路;蒲公英清热解毒;制大黄通腑泄热;王不留行、牛膝、荔枝核行气活血通络。冀湿热得解，黄腻苔得化，则尿频急痛好转，服药后症见腰酸、夜尿频、尿道涩痛，乃正气受损，气阴未复，故去苦寒之蒲公英、车前草，加杜仲、拘祀子、青陈皮、当归补肾行气活血。本案膀胧镜检查提示神经源性膀胧,B超提示肾盂积液，西医认为与各种病因导致膀胧支配神经异常、逼尿肌病变有关，中医责之肾虚膀恍气化功能障碍，久则水停癖阻，酿生湿热，故中药治方在辨证的基础上当注意配合行气活血、通癖利水。结合现代药理，方中王不留行、牛膝、当归、瞿麦等药能够扩血管、改善微循环，有助于局部神经功能的恢复，对消除肾孟积液也有帮助，同时处方中多数药物均有抗菌抑菌的作用。
2慢性间质性膀月光炎
余某，女，39岁。2011年9月26日初诊。患者尿频尿急伴小腹疼痛反复发作3年，有阴道炎病史，发作时查尿常规:W;3C(+)一(++)，抗生素治疗能改善症状。近半年患者症状持续，膀胧镜检查示:“膀胧颈梗阻”，行电切手术，病理报告:“’漫性间质性膀眺炎”。刻诊:患者尿频，排尿费力，尿流细，尿道灼热感，小腹胀痛，口干，舌暗红、苔薄黄腻，脉细弦，尿常规示:WBC6/},L,鳞状上皮细胞5/},Lo辨证为肾阴亏虚，湿热留恋，膀眺气化不利。治拟滋肾清利，行气通淋。方选滋肾通关丸加味。处方:知母lOg，黄柏lOg，肉桂(后下))2g，女贞子12g,篇蓄15g，白茅根15g，土获菩15g，蒲公英巧g，台乌药1鲍，广郁金10g，制香附1飞，延胡索1摊，紫丹参15g,鬼箭羽lOg，白芍1摊，生甘草Sg。常法煎服。服药14剂.患者排尿顺畅.小腹胀痛明显改善，上方随症加减，调治数月，尿常规正常，病情稳定未复发。按:患者尿路感染反复发作，长期应用抗生素，膀胧镜检查诊断为:慢性间质性膀耽炎、膀胧颈梗阻，症见:尿频、排尿费力、尿道灼热感、小腹胀痛、口干、舌暗红、苔薄黄腻，乃久病体虚，肾阴不足，湿热留恋，膀眺气化失司，本虚标实，治当兼顾，故以滋肾清利通淋为治则。滋肾通关丸由黄柏、知母、肉桂组成，出自李东垣《兰室秘藏》，其中知母养阴清热，黄柏清热燥湿，肉桂通阳化气，三药相伍，可滋肾阴、清湿热，阳得阴助而化气通淋;配以女贞子滋阴益肾;篇蓄、白茅根清热利湿通淋;土获菩、蒲公英清热解毒利湿;久病人络，血脉疲滞，气机失畅，故舌暗红、小腹胀痛、膀耽颈梗阻，药用台乌药、郁金、香附、延胡索、丹参、鬼箭羽行气活血，和络定痛;白芍、甘草酸甘化阴，缓急止痛。全方共奏滋肾清利，化气通淋，活血止痛之功效。湿热祛除，‘肾阴得以充养，膀胧气化开合如常，气血流畅，则诸症自解。本案阴虚与湿热并见，兼有气滞络阻，过于滋阴恐有敛邪之弊，过用苦寒清利恐更伤其阴，故用药以温润甘寒为主，理气而不伤阴，活血而不破血伤正。此外，久病必疲，重视活血也非常重要。
3尿道综合征
陆某，女，76岁。2012年2月13日初诊。患者尿频尿急反复发作1年，多次查尿常规均为阴性，自服“热淋清”症状稍有缓解，病程中有尿失禁现象。近lOd无明确诱因尿频尿急加重，伴小腹隐痛，查尿常规:(一)，尿培养:(一)，尿结核菌涂片、支原体、衣原体:(一);B超:膀胧壁粗糙，未见膀胧残余尿。诊断:“尿道综合征”。刻诊:患者尿频尿急，小腹隐痛、下坠感，排尿余沥不尽，腰膝酸软，性情焦虑，夜寐欠安，大便偏干，舌暗红、苔薄白，脉细小弦。辨证为肝肾阴虚，郁热内生，膀胧气化不利。治拟养阴清热，疏利气机。方选小柴胡汤合二至丸加减。处方:醋柴胡lOg，黄芬lOg，白芍lOg，女贞子12g，墨旱莲15g，山英肉10g,构祀子lOg，桑寄生15g，炒山桅lOg，郁金lOg，合欢皮lOg，酸枣仁lOg，制香附lOg，虎杖15g。常法煎服。服药7剂，腰酸好转，寐稍安，仍有尿频，小腹坠胀，苔脉同前。前方加篇蓄15g、白茅根15g、台乌药10g以清利通淋，继续服药14剂尿频明显好转，无小腹坠胀。续服药21剂，患者情绪稳定，诸症缓解。按:患者年逾七旬，肾精亏耗，水不涵木，肾虚肝旺，肝失疏泄，膀肌开合失度，固摄无权，则尿频尿急，尿后余沥;肝气郁滞，郁热内生，心神受扰，则性情焦虑、夜寐欠安、大便偏干;足厥阴肝经“过阴器，抵少腹”，气失调畅，则小腹隐痛、下坠感，肝肾阴虚为其本，气郁化热为其标，方选小柴胡汤合二至丸加减以养阴清热，疏利气机。方中柴胡味苦性微寒，其气轻薄上升，善升散疏达，推陈致新，疏利气机;黄荃味苦性寒，气重而下行，能清泄胸腹之蕴热;白芍养阴柔肝;香附疏肝理气;山桅清解郁热;女贞子、墨旱莲、山英肉、构祀子、桑寄生补养肝肾之阴;虎杖活血清利;郁金活血行气解郁;酸枣仁、合欢皮养心宁神，意在养肝肾，解郁热，畅气机。服药后仍有尿频，小腹坠胀，兼有湿热之候，故再加篇蓄、白茅根、台乌药以清利下焦，行气通淋。本案尿道综合征，其发病与心理因素、内分泌激素失调及病原微生物作用有关，女性多见，中医治疗多在补益肝肾的基础上，配合疏肝、清利、活血通络等方法，结合心理疏导，以提高疗效。
4体会
淋证病情反复迁延，多以肾虚为基础，湿热下受为诱因，治当滋肾清利。在此基础上，尚需辨明虚实标本缓急，结合辨病，配以疏利气机、活血通络等。上述案一以下焦湿热为主要证候表现，属标实证，神经源性膀胧、尿路梗阻是发病基础，急则治标，首当清热利湿通淋，同时结合辨病予行气活血、通疲利水;案二阴虚与湿热并见，兼有气滞络阻，故予以兼顾;案三肝肾阴虚为其本，气郁化热为其标，兼有湿热，但疏利气机是治疗关键。第一作者:刘晓晶(1988-)，硕士研究生，中医内科肾病方向
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