9:00am-6:00pm
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发表时间：2009-06-23 浏览次数：630次
作者:程雅丽
作者单位：200086 上海，上海长江医院妇科
女性不孕的发病率近年来呈逐步上升趋势，很多患者经多次不孕症常规检查均不能找出原因，只能盲目治疗，达不到理想的治疗效果，给患者精神上造成了很大的痛苦，经济上造成了很大浪费。久而久之，对治疗失去了信心。
近年来，随着妇科腹腔镜手术的迅速发展，腹腔镜广泛应用于诊治不孕症盆腔病变，能直接观察子宫、输卵管、卵巢情况，了解盆腔有无粘连，联合宫腔镜检查子宫腔内有无病变并行输卵管美蓝通液，能早期迅速明确病因，约有20%～30%患者通过宫、腹腔镜可以发现术前未能诊断的病变，并能准确针对性治疗。融检查、诊断治疗于一体，缩短了诊疗时间。所以腹腔镜联合宫腔镜已成为国际上诊断不孕症的“金标准”。现就腹腔镜联合宫腔镜的手术适应证及诊治方法作一论述。
1 适应证
针对不孕症患者，腹腔镜联合宫腔镜诊治的适应证为：（1）慢性盆腔炎、盆腔粘连；（2）输卵管堵塞、粘连；（3）疑有子宫病变，如子宫畸形、宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫肌瘤等；（4）怀疑子宫内膜异位症；（5）多囊卵巢综合征患者药物治疗无效；（6）卵巢囊肿剥除；（7）其他不明原因不孕症检查；（8）辅助生殖技术。
2 诊治方法
通过腹腔镜及宫腔镜直视下仔细检查盆腔及宫腔，明确诊断。由于腹腔镜可将组织器官直接放大2～4倍，故诊断准确性优于传统开腹手术。诊断明确后，可直接针对不同疾病采取相应的手术治疗。
2.1 慢性盆腔炎、盆腔粘连 慢性盆腔炎可致盆腔粘连、输卵管扭曲，或患者曾有开腹手术史者，如宫外孕手术、卵巢囊肿手术致盆腔粘连，术中可以对盆腔粘连进行分离，尽可能恢复子宫、卵巢、输卵管的正常形态和解剖位置，分离卵巢与输卵管间的薄膜状粘连及卵巢表面薄膜包裹，有利于卵巢排卵及伞端拾卵。
2.2 输卵管阻塞 输卵管阻塞、伞端粘连闭锁是女性不孕症的主要原因，首先根据输卵管碘油造影，了解输卵管堵塞的部位。若输卵管积水、伞端闭锁，可行输卵管伞端造口术，在闭锁中央处呈放射状切开伞端达管腔，再以输卵管钳钳夹输卵管黏膜并使其外翻，缝合形成新伞。若造影提示输卵管近端（峡部或间质部阻塞）可在宫腔镜配合下，采用5F、3F导管及导丝介入机械疏通输卵管近端。后插管美蓝通液，了解手术当时治疗效果及远端情况。
2.3 子宫病变 引起不孕的常见子宫因素有子宫内膜异常（如内膜息肉）、子宫发育异常（如子宫纵隔、单角子宫、双角子宫、子宫缺如等）、宫腔粘连、和子宫肌瘤。子宫内膜息肉及黏膜下子宫肌瘤可通过宫腔镜行内膜息肉及肌瘤摘除术。宫腔粘连者可行宫腔镜下宫腔粘连分解术。子宫纵隔可在腹腔镜监视下行宫腔镜下子宫纵隔切除术。若为子宫不全纵隔且为较窄的膜性纵隔可用微型剪，从操作孔进入直视下从纵隔中点处剪开纵隔达宫底处，若较宽纵隔或完全纵隔，需用电切或激光切割，需注意宫角与子宫底的关系，切割后宫底是否对称，避免一侧切割过深或宫腔变形。腹腔镜监视可避免子宫穿孔，或手术时间长膨宫液过多进入腹腔引起水中毒而出现低钠血症及肺水肿、脑水肿等并发症。子宫肌瘤若阻塞输卵管开口部可影响受孕，巨大肌瘤可致内膜供血不良引起不孕或流产。腹腔镜下肌瘤剥除术与开腹手术相比，疗效相当、创伤小、术后粘连少。
2.4 子宫内膜异位症（EMS） EMS的不孕率高达40%，其引起不孕的因素包括：（1）病损累及输卵管卵巢引起粘连；（2）卵巢异位囊肿形成；（3）由于粘连使子宫固定于后位；（4）输卵管内子宫内膜异位症引起输卵管阻塞；（5）盆腹膜子宫内膜异位病灶可分泌多种抗生育因子，如产生抗子宫内膜抗体，影响子宫内膜对胚胎的接受性等导致不孕。
腹腔镜下手术包括：（1）清除经血池；（1）切除或破坏盆腹膜病灶；（3）剥除子宫内膜异位囊肿；（4）分解粘连，恢复输卵管卵巢之间正常解剖关系；（5）子宫后位矫治术。手术不能防止新病灶生长，可能复发，故主张术后加用药物。
2.5 多囊卵巢综合征（PCOS） PCOS患者因排卵障碍常表现为不孕。腹腔镜检查直接窥视见卵巢增大、包膜增厚、表面光滑呈灰白色、有新生血管、包膜下显露多个卵泡，但无排卵。腹腔镜下对PCOS患者经药物治疗无效的，行卵巢打孔，能获得90%排卵率和70%妊娠率，又能减少粘连形成，疗效较为满意。打孔一般采用激光或单极电针，每侧卵巢表面打6～12个洞，直径约2～4 mm，深约3～4 mm［1］。电能量不宜过大，能量过大会导致卵巢不可逆性损伤，造成卵巢功能减退，因此要求术者适当掌握电能量，以避免并发症。
2.6 其他不明原因不孕 如生殖器结核，输卵管结核常为血行播散，首先侵犯双侧输卵管黏膜，再侵及肌层，使输卵管管壁不规则增厚或结核结节形成。腹腔镜下见输卵管峡部有多个结节隆起输卵管形态僵硬似棒状。盆腹膜结核表现为腹膜肠管浆膜面间散在粟粒样结核结节，这种常由邻近器官蔓延而来的结核菌感染一般不累及输卵管黏膜，治疗后仍有生育希望。
2.7 其他 在辅助生殖技术中可行直视下取卵及卵泡内人工授精，或配子输卵管内移植（用导管将培养液中的卵子与经处理的精液0.5 ml一起注入双侧输卵管壶腹部）。
3 腹腔镜手术的优点及局限性
腹腔镜手术配合宫腔镜检查及通液属于微创外科学，其损伤小，减少了开腹所致人为因素的创伤及刺激，腹部不留瘢痕，满足了爱美女士的要求，术后恢复快，一般情况术后3天即可出院，且术后粘连率低，因此较为适合不孕症患者的治疗。但其治疗不孕症的效果可能会随时间的推移而下降，对于盆腔炎、盆腔粘连和子宫内膜异位症，术后一定时间内输卵管可再次出现粘连甚至加重，对PCOS的排卵恢复也是暂时的，随着时间的延长，排卵可能再次变得不规律，故腹腔镜术后应积极采取各种辅助措施，如应用活血化淤的中药，加强促排卵治疗和排卵监测，以增加受孕率。
【参考文献】 1 徐雁飞，谭世桥.腹腔镜对女性不孕症的诊断和治疗.实用妇产科杂志，2006，22（6）：338-340.
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