腹腔镜治疗卵巢良性肿瘤68例临床分析

　　作者：叶青， 奚庆华， 史锦云， 张玉泉 作者单位：南通大学附属医院妇产科， 南通 226001

　　【摘要】 目的:探讨腹腔镜下卵巢良性肿瘤剥出术的临床价值。方法:回顾性分析我院68例在腹腔镜下卵巢良性肿瘤剥出术和同期开腹行卵巢肿瘤剥出术56例进行比较。结果:两组在平均手术时间、平均失血量、术后病率、术后镇痛、肠蠕动恢复、住院时间差异有统计学意义(P<0.05)。腹腔镜组术后无1例用镇痛药，术后12 h全部拔除导尿管，并下床活动，无腹腔内出血发生。结论:腹腔镜下卵巢肿瘤剥出术安全，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短。

　　【关键词】 卵巢良性肿瘤;腹腔镜;卵巢肿瘤剥出术

　　卵巢良性肿瘤是女性生殖系统常见的肿瘤，当今需求生活质量更趋完美的现代女性对卵巢良性肿瘤手术的要求除了手术时间要短、出血要少、术后恢复要快、对卵巢创伤小，还注意腹壁外观如切口长短、有无瘢痕等，故微创手术的开展现在占优势。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 选自我院2005年1月~2008年6月在腹腔镜下对卵巢良性肿瘤行剥出术68例，患者年龄13~44岁，平均26岁，其中单侧56例，双侧12例，肿瘤3 cm×4 cm×4 cm~30 cm×20 cm×18 cm，术前均行B超肿瘤标志物检查，基本排除恶性肿瘤的可能，术中均行冰冻切片及术后石蜡病理检查证实为卵巢良性病变，其中卵巢浆液性囊腺瘤4例，黏液性囊腺瘤3例，卵巢成熟性畸胎瘤23例，单纯性囊肿6例，卵巢黄体囊肿2例，卵巢子宫内膜异位囊肿30例。同时抽取卵巢良性病变开腹手术56例作为对照组，两组发病年龄、肿瘤大小、病理类型等方面差异无统计学意义，具有可比性。两组在平均手术时间、术中出血量、术后疼痛、肠功能恢复时间、术后病率、平均住院时间等方面进行比较。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 术前准备 患者术前查血常规、出凝血时间、肝功、肾功、心电图、B超、胸片、肿瘤指标等，均无手术禁忌证，术前1天口服33%硫酸镁100 ml行肠道准备。

　　1.2.2 术中操作 术中采用气管插管静脉复合麻醉， 患者取膀胱截石位， 插导尿管接引流袋，常规消毒腹部、外阴等，采用Olmpus电视腹腔镜手术器械，已婚者经阴道置举宫器。于脐孔上缘弧型切口1 cm，CO2气腹形成，Trocar穿刺成功后置入内窥镜，详细检查肝、大网膜、肠管、腹膜、子宫、附件等器官及组织，了解有无黏连及异常结节等，决定手术方式。在腹腔镜引导下分别于右下腹麦氏点和左下腹麦氏点相对应位置分别取穿刺点1 cm、0.5 cm置入操作钳，如有黏连先行分离。根据探查盆腔情况和肿瘤大小、囊壁厚薄分别行：(1)囊肿穿刺抽吸后剥离，适合于巧克力囊肿及卵巢囊肿壁薄估计分离时易破裂及肿瘤较大者。先在囊肿壁穿刺，插入吸引器吸尽囊内液后扩大切口行剥离;(2)完整分离囊肿，适合于卵巢囊肿直径<8 cm者，在囊肿表面壁薄无血管区用双极电凝后剪开卵巢皮质，暴露囊肿壁， 钝性分离囊肿与卵巢间隙至囊肿完整剥出，囊肿剥出后放置一侧髂窝处。修剪卵巢皮质，剥离面电凝止血。将剥下囊肿放在标本袋内，从下腹部套管取出送病理检查。检查剥离面无出血后，取出腹腔镜，放出腹腔内气体，取出Trocar，1 cm穿刺点用0/3可吸收线内缝并纱布覆盖。手术完毕6 h后患者开始进食，12 h去除尿管并下床活动，预防性应用抗生素3天，开腹手术同常规手术方法。

　　1.3 评价标准 出血量以术中吸出量估计，术后疼痛按是否使用镇痛药来制定，术后病率:术后2次体温>38 ℃，术后恢复时间按术后肠功能恢复时间、术后住院日及术后4~6周门诊检查，超声检查和妇科检查结果评价，以2周内恢复日常家务劳动和工作为标准，全部病例随访3个月。

　　1.4 统计学方法 采用t检验及χ2检验。

　　2 结果

　　两组平均手术时间、术中平均出血、术后平均排气时间、术后平均住院时间、术后静脉抗生素平均使用时间比较见表1。腹腔镜组术后无1例用镇痛药，术后12 h去除尿管，而开腹组全部使用镇痛药，24 h拔除尿管，全部病例于术后4~6周随访，腹腔镜组腹部无明显瘢痕，盆腔B超检查未见异常，患者对腹腔镜手术更满意。

　　3 讨 论

　　3.1 术前合理选择病例 选择卵巢良性肿瘤进行腹腔镜手术。腹腔镜下卵巢良、恶性的鉴别应根据病史、症状、肿瘤标记物和B超等影像学检查结果，结合镜下所见综合判断，彩色B超可了解肿瘤血流信号程度及阻力指数等综合评价。随着超声技术的发展，出现了三维能量超声及超声多普勒相结合，对卵巢肿瘤良、恶性诊断的敏感性、特异性、准确率可达100%、75%、50%[1]。本组病例术后病检未发现恶性肿瘤。

　　腹腔镜手术选择卵巢肿瘤为囊性，活动，囊壁光滑，直径≤10 cm者较安全[2]。作者认为对于卵巢浆液性囊腺瘤、卵巢冠囊肿及巧克力囊肿，因其囊壁薄，抽吸囊液后体积明显缩小，易于取出，即使囊肿直径为9~14 cm手术亦可进行。本组肿瘤最大达30 cm×20 cm×18 cm，故只要选取合适穿刺点，手术亦可顺利进行。而对于卵巢畸胎瘤因其内容物黏稠，此类囊肿宜选择直径≤10 cm的病例，术前最好行盆腔X线摄片检查，判断骨片大小，若估计骨片较大宜行开腹手术。

　　3.2 防止肿瘤破裂及内容物遗漏 为避免术中囊肿破裂造成内容物外溢污染盆、腹腔，瘤体较大的可先于穿刺抽吸囊液，生理盐水反复冲洗后进行囊肿剥除。沿卵巢切口钝性撕开包膜，这样可减少损伤血管，视野清楚。对于已经完整剥出的卵巢囊肿，最好采用标本袋装法取出，将无菌塑料袋经1 cm套管放入盆腔术者与助手相互配合，将切除的囊肿放入袋中，然后连同套管一起拉出穿刺口外，穿刺抽吸囊内液体后，取出囊壁和塑料袋。对于含有软骨等坚硬物质的卵巢囊肿，必要时可适当扩大腹壁穿刺口将其取出。一旦囊肿破裂污染盆腔，应彻底取出囊内容物并用生理盐水冲洗盆腔。

　　3.3 术中止血 术中卵巢床的出血是不可避免的。由于镜下缝合困难及一些学者认为不缝合可减少黏连[3]，所以传统多采取高频单、双极电凝止血[4]。剖腹卵巢囊肿剥出后，在缝合残留卵巢组织过程中如缝合不彻底常易出血;如缝合过密、过深，卵巢的血管、神经受损会造成部分卵巢坏死，影响卵巢排卵[5]。而腹腔镜卵巢病变剥出后不缝合卵巢无结扎缝线，卵巢的结构和功能保留得更好。不少学者认为，妇科腹腔镜宜采用双极电凝，而少用单极电凝[6]。而我们在卵巢剥出时采取“卷地毯式”方法，边剥离边用双极钳鼓点式电凝止血，亦有益于保护卵巢的正常功能[7]。

　　腹腔镜手术较开腹手术具有出血少，术后镇痛剂使用少、肛门排气时间短、住院时间短、术中操作损伤小、术后并发症少及腹部切口小、无需缝合、瘢痕小等特点，充分体现了微创手术的优越性值得临床进一步推广。

　　【参考文献】

　　[1] Cohen LS，Escobsar PF，Scharm C，et al.Three-dimensional ultrasound improves the diagnostic accuracy forovarian cancer prediction[J].Gynecol Oncol，2001，82(1):40-42.

　　[2] 赵 红，牛菊敏，史玉林，等.妇科腹腔镜手术1560例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19(7):423-425.

　　[3] 崔 恒，王秋生，Cam ran Nezhat等.妇科腹腔镜手术治疗原则与技巧[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2002:111.

　　[4] 乔 铁，李慧敏，冯禹阳.微波固化用于腹腔镜卵巢囊肿剥除后卵巢创面的止血[J].腹腔镜外科杂志，2004，9(1):19-20.

　　[5] Carmran Neahat.妇科腹腔镜手术[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2002:143.

　　[6] Tulikangas PK，Smith T，Falcone T，et al.Gross and histologic charac-teristics of laparoscopic injuries with four different energysoures[J].Fertil Steril，2001，75(4):806-810.

　　[7] 李光仪.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京：人民卫生出版社，2006：205.