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发表时间：2010-09-02 浏览次数：339次
作者：郑士全 刘敏 时彦远 作者单位：山东中医药大学第二附属医院妇产科,山东 济南 250001
【关键词】 异位妊娠 保守治疗
异位妊娠因盆腔炎症、宫腔手术操作的增多其发病率有增高的趋势[1]，随着早期诊断技术的进步，治疗方法的改进，使异位妊娠保守治疗的机会明显增加。异位妊娠的治疗效果受病程、病情及治疗方法等因素的影响。1999年1月至2003年12月，我们对100例异位妊娠保守治疗结局进行回顾性分析，初步探讨影响治疗效果的因素，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组100例，约占该病住院人数的69.4%，年龄20～45岁。年龄25～36岁约占74%。无分娩史56例(包括未婚6例、有不孕症治疗史26例)，有下腹部及盆腔手术史34例(其中剖宫产术27例，阑尾切除术5例，绝育术1例，异位妊娠手术1例)。病程最短33天，最长80天。早期误诊予以保胎治疗者24例，有异位妊娠病史3例，子宫内膜异位症1例，盆腔结核1例。
1.2 选择保守治疗病例条件
根据入院时病人临床症状及体征、血β-HCG水平、B超检查及病史特点综合考虑。主要依据：(1)血β-HCG<10ng/ml;(2)临床生命体征平稳，腹痛轻，无明显内出血症状及体征;(3)B超附件包块直径<4 cm，仅有少量或无盆腔积液征象;(4)肝功、肾功正常，无血液系统疾病。100例中有69例符合上述条件，25例虽有一项不完全符合上述条件，如盆腔包块>4 cm，或β-HCG水平10-15 ng/ml，但因病人有生育要求或未婚坚决要求保守治疗观察。有5例盆腔包块及血β-HCG两项水平均不符合条件。
1.3 治疗方法
单用米非司酮组34例：口服50 mg bid×3天，必要时，第二周重复一次。联合用药组56例：米非司酮口服50mg bid×3天、MTX 50 mg/次 i.m，必要时第二周重复。单用MTX组10例，2例MTX50 mg/㎡， MTX 10～25 mg经阴B超引导下异位胎囊穿刺注射。治疗期间严密观察生命体征、腹痛、阴道流血、用药反应、尽量避免腹部及盆腔检查刺激，保持大便通常，每3天复查血常规、血β-HCG，每周复查肝、肾功能，B超等。对有盆腔积液及腹痛症状者予以止血、抗菌素治疗。
1.4 疗效评价
符合以下条件者为治愈。(1)血β-HCG降至正常。(2)盆腔积液减少或消失，盆腔包块缩小或消失。(3)腹痛等临床症状消失。失败：血β- HCG不降或升高，B超盆腔积液增多或包块增大，临床症状加重或有内出血症状、休克。符合上述条件之一为失败。
1.5 统计学方法 t检验及χ2检验。
2 结 果
2.1 治疗方法与效果
治愈69人，失败而转手术31人，总治愈率69%。单用米非司酮组治愈20例，治愈率58.8%，联合用药组56例，治愈41例，治愈率73.2%，单用MTX组治愈8例，治愈率80%。联合用药组、单用MTX疗效优于单用米非司酮组，差异有显著性(P<0.05 )。
2.2 治疗效果与血HCG水平
血β- HCG<10 ng/ml，治愈率77.8%(56/72)。血HCG>10 ng/ml,治愈率42.9%(12/28)。前组疗效优于后组，差异有显著性(P<0.05)。其中血HCG和盆腔包块均不具保守条件者5例，均治疗失败。
2.3 治疗效果与病程
治愈组69例平均停经天数43.45±5.16天，失败组31例平均停经天数46.74±6.03天。两组相比P>0.05无显著性差异。单用米非司酮组血β- HCG转至正常20.11±7.2天，联合用药组15.23±6.27天，单用MTX16.25±5.22天，单用米非司酮组血HCG转阴平均时间长于其他两组，差异有显著性(P<0.05)。
2.4 治疗失败的手术情况
输卵管壶腹部妊娠破裂14例、流产12例，输卵管伞端妊娠流产2例，破裂1例，间质部妊娠破裂2例。其中输卵管流产的13例中有10例腹腔出血量<300 ml。
2.5 治疗后药物反应
单用米非司酮组、联合用药组无一例出现药物毒副反应，单用MTX组有1例出现轻度骨髓抑制及转氨酶升高(为MTX50 mg/㎡，治疗总量200 mg)，经对症治疗后恢复正常。
3 讨 论
药物治疗虽然是理想的治疗异位妊娠的方法，但传统的开腹手术在异位妊娠的治疗中仍占有不可替代的位置。目前放免检测敏感性的提高和高质量的超声图象的应用，为早期准确的诊断异位妊娠提供了客观的依据，使异位妊娠可以在未破裂前被诊断出，不仅为争取保守治疗提供了时间的保证，也能提高保守治疗的成功率。
3.1 治疗方法与疗效的比较
本组结果显示，联合用药组疗效优于单用米非司酮组，且治疗周期短。MTX能抑制滋养细胞的增殖，从而影响合体滋养细胞的形成，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收[2];米非司酮是受体水平的孕激素拮抗剂，可以竞争性抑制蜕膜的孕激素受体，使蜕膜绒毛组织变性，黄体溶解，胚囊死亡[3]。两种药物联合应用，使药物在不同的作用机制下同时发挥作用，增强了疗效。缩短了治疗时间短;同时联合用药组的MTX的用药剂量底于单独用药剂量，故出现药物毒副反应的机会也随之减少。有报道联合用药其疗效可达96.7%，而且对治疗病人的指征可以放宽如有胎心搏动或β-HCG>2000IU/L的异位妊娠者[4]。
本组有8例病人采用MTX在B超的引导下经阴道行异位妊娠胎囊穿刺注药，成功率达87.5%(7/8)，因为将药物直接注入病灶，减少了全身用药的反应及药物用量，疗效确切，是值得首选的保守治疗方法。但该方法也有导致病灶破裂出血的危险。
3.2 治疗效果与血HCG水平的关系
HCG的高低反应了胚胎滋养细胞的功能状态，本组血β-HCG>10 ng/ml患者保守治疗成功率明显降低，血β-HCG>15 ng/ml者均告失败。因此，在选择保守治疗时，血HCG水平应作为重要的指标考虑。
应重视异位妊娠的保守治疗，筛选适宜的病人，耐心细致的观察治疗反应，动态观察血HCG、盆腔B超，以了解治疗效果，随时调整治疗方案。本文对治疗失败的手术病人结果显示,有12例病人术中诊断输卵管流产，其中7例腹腔出血<300 ml，甚至仅少量陈旧性出血。这部分病人术前生命体征平稳，治疗后血HCG水平趋于下降，或B超盆腔积液无增加，仅表现腹痛加重或轻度腹膜刺激征象。临床症状的改变考虑为用药后导致的输卵管流产[4]，可以继续观察而非手术必要。提示临床医师应根据病情全面考虑，对治疗后可能出现输卵管流产所致的临床表现有足够的认识，以提高保守治疗的质量。
【参考文献】
[1]顾美皎.临床妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2002.102.
[2]乐杰.妇产科学[M].第5版, 北京：人民卫生出版社，2000.111.
[3]周勤，卞度宏.三种保守方法治疗异位妊娠的疗效比较[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2000,16(7)：445.
[4]欧俊，吴效科，周珊英.异位妊娠治疗现状[J].中国实用妇科与产科杂志，2003,19(5)：309.
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