9:00am-6:00pm
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发表时间：2010-09-13 浏览次数：327次
作者：李玲 作者单位：山西省生殖保健技术服务中心
【摘要】 目的：探讨不同促排卵方案对子宫内膜的影响，分析子宫内膜厚度和类型与周期妊娠率与继续妊娠率的关系。方法：从不孕症患者中筛选出有自然周期无成熟卵泡180例，随机分为三组，每组60例。采用阴道超声观察克罗米芬(CC)(A组)，CC联合绝经期促性腺激素(HMG)(B组)，CC+HMG+补佳乐(C组)，观察三组不同促排卵治疗周期的子宫内膜厚度和类型加以分析统计，以探讨其对妊娠率及继续妊娠率的影响。结果：A组和B组促排卵方案子宫内膜厚度明显小于C组促排卵方案。子宫内膜厚度>6 mm，周期妊娠率和继续妊娠率明显高于≤6 mm组，P<0.01，在妊娠病例中A型、B型内膜妊娠率明显提高，C型无妊娠发生。结论：CC对子宫内膜周期性增殖具有不良影响，而补佳乐可以提高子宫内膜厚度，提高妊娠率。子宫内膜厚度和类型可能预测促排卵周期的妊娠几率。
【关键词】 促排卵;子宫内膜;妊娠率
促排卵药物克罗米芬(CC)与人绝经期促性腺激素(HMG)联合应用促排卵方案即经济实用，又可以获得较高的排卵率和妊娠率。但因CC有拮抗雌激素作用，影响子宫内膜的正常增生及转化，降低了子宫内膜的容受性，而影响受精卵在子宫内膜着床和发育，导致妊娠率仍未达到预期的效果，本研究在诱导排卵周期中增加补佳乐及结合小剂量肠溶阿司匹林治疗来改变子宫内膜状态提高妊娠率[1]。
1 临床资料
1.1 一般资料
2005年～2007年在本中心就诊的不孕症患者筛选出有自然周期无成熟卵泡180个周期患者，年龄(28.4±1.8)岁，基础内分泌水平正常,子宫形态正常,孕激素实验正常,并排除男性不孕,输卵管造影示双侧输卵管通畅,近3个月未使用过激素类药物,无宫腔操作史。
1.2 分组及用药方案
将180例患者随机分为三组,每组60例,各组年龄差异无显著性。(1)A组:克罗米芬(CC)于月经周期第5 d口服CC 100 mg/d,共5 d。(2)B组:克罗米芬(CC)+人绝经期促性腺激素(HMG)从月经周期第3 d用CC，共5 d。于月经周期第8 d应用HMG 75 U至阴道B超监测卵泡至成熟。(3)C组：CC+HMG+补佳乐。 CC+HMG用法同前。补佳乐于用药周期第5 d开始口服1 mg连服20 d以上，三组同时服用肠溶阿司匹林75 mg/d，从月经第5 d连服20 d。患者从月经周期第10 d每日或隔日来院监测卵泡发育情况。于优势卵泡直径18 mm时当日肌注1万U，绒毛膜促性腺激素(HCG)48 h后重复B超均有排卵(无排卵夫妇未选入本研究)，指导不孕夫妇围排卵期适时性交。
1.3 B超监测子宫内膜厚度及类型
使用彩色超声诊断仪的阴道探头测量卵泡及子宫内膜厚度，内膜类型。按阴道超声子宫内膜形态分为ABC三型。A型典型三线型，外层和中央为强回声线，外层与子宫腔中线之间为低回声区或暗区。B型，均一的中等强度回声型子宫腔的强回声中线断续不清。C型，均质强回声，无宫腔中线回声。
1.4 妊娠判定
BBT高温相≥18 d时，做尿妊娠实验或判定血B-HCG尿妊娠试验阳性或血HCG ≥5.01 U/L，定为生化妊娠，1周后B超检查子宫内见妊娠囊及原始心管搏动，确定为妊娠。妊娠≥20周定义为继续妊娠。
1.5 统计学处理
采用t检验及卡方检验分析数据。
2 结果
表1 不同促排卵方案对子宫内膜厚度和类型的影响从表1可见C 组促排卵方案子宫内膜厚度(mm)明显大于A组及B组，P<0.01及内膜>6 mm比率明显大于A组及B组方案A型内膜比率≥86%,无C型内膜，而A组及B组方案A型内膜比率≤50%，C型内膜比率分别为12%及14%。表2 内膜厚度与周期妊娠率及继续妊娠率 从表2可见：子宫内膜厚度<6 mm者，周期妊娠率及继续妊娠率明显高于内膜厚度≤6mm，P<0.01。表3 不同类型内膜周期妊娠率及继续妊娠率从表3可见A及B型内膜的周期妊娠率及继续妊娠率大于C 型内膜，P<0.05。
3 讨论
月经周期子宫内膜厚度及形态学变化,尤其是围排卵期即排卵后5 d～7 d子宫内膜超声监测,可以反映内膜的功能状态,预测孕卵着床及妊娠率[2],通过研究结果促排卵周期中妊娠组内膜厚度明显大于非妊娠组。通过研究表明：(1)CC对子宫内膜容受性的不良影响。CC方案虽然排卵率高，其周期妊娠率不高，本研究发现加用CC 的促排卵方案，其子宫内膜厚度明显小于未加用CC的促排卵方案，CC影响子宫内膜容受性可能的机制：①CC具有抗雌激素作用，CC是目前最常用的促排卵药物，但它是一种合成的类固醇，结构类似乙烯雌酚有弱的雌激素作用，对雌激素有拮抗作用，从而影响子宫内膜的发育与雌化[3]。②子宫在雌孕激素作用下，发生周期性血运增加，子宫平滑肌细胞增生肥大，子宫体积增加，子宫内膜随卵巢周期性分泌而增生，准备接受精卵着床，已有采用超声测定子宫动脉及子宫内膜螺旋动脉血流声阻抗的方法研究子宫容受性，而CC周期彩色超声观察尚未见报道，故其机制有待进一步探讨。(2)HMG+补佳乐提高子宫内膜容受性：在国内外许多生殖医学中心，各种促排卵方案与子宫内膜容受性的关系越来越引起人们的重视。有研究表明过早黄素化会降低子宫内膜容受性，故对高龄不孕妇女大多采用，HMG+补佳乐方案促排卵治疗[4]。HMG具有强烈的促性腺激素作用，因卵泡发育好，雌激素分泌增多，可使子宫内膜增厚使子宫内膜容受性增加，在接近排卵期时，形成特征性的A型内膜，这种内膜最适合胚胎着床[5]。补佳乐是天然雌二醇，用药后子宫内膜厚度及A型内膜的比例较A、B组为高，本研究中C组方案病例全部来源于CC方案失败的病例中，而C组方案提高了内膜厚度提高了容受性，有得于妊娠发生。
【参考文献】
[1] 刘 义，耿育红.应用小剂量阿斯匹林提高宫腔人工受精妊娠率的临床观察.中国计划生育杂志，2004，12(10)：615～617.
[2] 郭怀美主编.妇产科学.第3版.北京：人民卫生出版社，1999：30～33.
[3] 夏雅仙，周馥贞，黄荷凤，等.克罗米芬对子宫内膜雌孕激素受体的影响.中华妇产科杂志，1996，31(10)：606.
[4] 赵晓利，陈涌芬.不同促排卵方案对子宫内膜容受性的改变.生殖与避孕，2006，25(5)：380.
[5] 袁耀莒，盛丹青主编.妇产科学新理论与新技术.上海：科技教育出版社，1996：150.
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