9:00am-6:00pm
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发表时间：2010-09-17 浏览次数：352次
作者：杨湘莲, 邓子英, 张凌汝, 李社香 作者单位：(郧阳医学院附属太和医院妇产科,湖北 十堰 442000)
【关键词】 绝经;环嵌顿
宫内节育器(intrauterine device，IUD)避孕简单、方便，是我国育龄妇女最常见的避孕措施之一。绝经妇女取出IUD是妇科的计划生育手术之一，由于绝经后子宫萎缩，且节育器放置时间长,一定程度上造成取环困难。本文通过对绝经妇女取环的临床资料进行回顾性分析，探讨绝经后妇女IUD取出困难的原因及合理取环时机和取环要点。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年1月-2006年11月在我院取环的绝经妇女78例， 取环年龄≤50岁,27例，51～55岁,26例，>55岁,25例;绝经时间1～2年26例，2～5年26例，>5年26例;放置时间<10年 31例，10～19年 27例，≥20年 20例。其中53例为放置金属圆环,12例为金属宫形环,11例为T形环,2例为其他形状环。B超检查：子宫体积正常21例，略小27例，明显萎缩30例。宫颈均有不同程度萎缩，甚至闭锁与粘连。
1.2 方法
术前询问病史，行妇科检查及阴道分泌物涂片检查，了解有无取环手术禁忌证。B超下监测IUD的位置及形态，并对取环的难易程度进行分析。按常规操作方法取环，探针探入后均逐号扩张到5.5～6号后再取环，不能用探针探入者使用超细扩张器(3～4.5 mm)，自3号起逐号分离与探入。对绝经时间长,子宫萎缩明显,宫颈口闭合,超细扩张器也不能进入宫腔者，排除雌激素禁忌证后口服倍美力0.625 mg/d ，1月后取环。术中出现断环者,在B超引导下取环。合并环嵌顿、宫颈粘连等其他异常者以及直接钩取造成断环残留者,采用异丙酚/芬太尼复合静脉麻醉,充分扩张宫颈后在宫腔镜下和(或)超声指导下完成手术。嵌顿标准：取环稍有阻力，环有变形或阻力大，环拉成丝状或断裂。
2 结果
在78例IUD取出的病例中，因环嵌顿致取出困难的有41例，占52.56%;因子宫萎缩，宫颈粘连，宫颈硬韧及环老化取出困难37例(47.44%)。服雌激素后再次采用常规方法取环成功35例,B超下取环成功32例，借助宫腔镜取环成功11例。环嵌顿与绝经年限、取器年龄、带器时间关系见表1。
绝经年限越长、取环年龄越大、带器年限越长出现环嵌顿导致困难取出率越高。表1 环嵌顿与带器时间、取器年龄、绝经年限关系
3 讨论
绝经后妇女卵巢功能逐渐衰退，雌激素水平降低致生殖器官萎缩,表现为子宫体积缩小、宫腔宫颈管狭窄,因而可能促发节育器嵌顿,宫颈组织硬韧,容受性下降,甚至宫颈粘连，给取环造成很大困难。研究表明对于绝经后妇女口服雌激素药物后取环，可明显降低手术的困难度，减轻病人痛苦[1]。倍美力为结合雌激素药物，具有宫颈软化作用，从而使萎缩的阴道、宫颈变软，易于扩张，有利于节育环的取出。
环老化是绝经后IUD取出困难的重要原因。金属单环被建议使用年限在20 年以上[2],而金塑混合环为5年,T环为5～10年,本文中环取出困难，放置时间均超出以上年限。因此,在放置IUD时,应该告知患者节育器的类型,使用年限,以免置器时间过长,造成节育器老化而取器困难。此外，还存在子宫位置过屈、子宫颈狭窄、弯曲变硬或部分粘连宫颈、对节育器形态不熟悉(如γ型、V型节育器)等问题，导致取环困难。宫腔镜具有诊断准确和可直视下操作的优点,几乎可以完成除腹腔异位以外的各种困难的取器术。因此遇到用传统方法不能完成的困难手术时,建议使用宫腔镜。
目前，国际公认更年期从41岁开始。研究发现有些妇女绝经过渡时间较长，绝经前就伴有生殖器官明显萎缩。既往研究主张绝经1年左右取环[3]，随着计划生育工作的开展，广大育龄妇女对计划生育自觉性和知情选择的水平有了很大提高。建议取环时间可提前到生殖器官明显萎缩之前，选择月经不规律至停经半年，更有利于降低取环困难率。
随着计划生育优质服务不断深入开展，应采取相应措施，减少和避免绝经后妇女节育环取出困难的问题。
【参考文献】
[1]朱影影.尼尔雌醇用于绝经后妇女取宫内节育器30例体会[J].华夏医学，2006，19(6)：1077.
[2]杨秀兰，庄留琪.宫内节育器的使用年限[J].实用妇产科杂志,2003,19(1):8.
[3]王 莉，刘 川.绝经后妇女取金属单环宫内节育器40例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2002,18(9):547
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