9:00am-6:00pm
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发表时间：2010-09-21 浏览次数：357次
作者：高卉 作者单位：广东医学院第二附属医院妇产科， 广东湛江 524003
【摘要】目的：方法：回顾分析176例不孕妇女，根据其不孕病因分为3组：子宫内膜异位症(内异症)组51例，慢性盆腔炎组76例，正常盆腔组49例(无明显异常的不孕妇女)，比较3种不孕症腹腔镜手术治疗后的妊娠情况。结果：内异症组、慢性盆腔炎组、正常盆腔组治疗后宫内妊娠率分别是51.0%、69.7%、14.3%，前两组的宫内妊娠率均高于正常盆腔组，差异有显著性(P<0.05)，内异症组与慢性盆腔炎组比较，差异也有显著性(P<0.05)。 内异症组及慢性盆腔炎组的异位妊娠率均明显高于正常盆腔炎组(P<0.05)，但内异症组与明显盆腔炎组之间的异位妊娠率比较则差异无统计学意义(P>0.05)。结论：病因为内异症和慢性盆腔炎的不孕症者，经腹腔镜手术治疗后妊娠率明显提高，故而对内异症和慢性盆腔炎者应及早选择腹腔镜检查和治疗;正常盆腔者手术治疗效果不明显。
【关键词】 不孕症;腹腔镜;妊娠率
女性不孕症是各种盆腔病变的结果或症状之一，腹腔镜手术能在诊断的同时施行矫治手术。我院自2000年采用电视腹腔镜技术治疗子宫内膜异位症(简称内异症)、慢性盆腔炎及正常盆腔合并不孕患者共176例，为分析其妊娠情况，观察腹腔镜在不孕症诊治中的价值，本文对三种不同病因不孕症患者采用腹腔镜手术治疗后的妊娠率作了比较，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院自2000年1月至2003年6月，因不孕症施行腹腔镜手术者176例，年龄25～35岁，中位年龄(29.7±6.5)岁，其中内异症者51例，慢性盆腔炎者76例，正常盆腔者49例;原发不孕35例，继发不孕141例。症状：除不孕外有痛经或经常下腹痛者151例，盆腔包块49例，附件增厚89例，盆腔触痛结节71例，月经不调37例，无症状者28例。
1.2 方法
1.2.1 诊断方法[1] 腹腔镜下充分暴露盆腔各个部位，依次检查子宫，子宫直肠陷凹、卵巢、输卵管及盆腹膜，并经子宫向输卵管注入美蓝液(镜下通液)，观察子宫、输卵管形态改变及其与周围组织的关系。
1.2.2 诊断标准 (1) 子宫内膜异位症：腹腔种植灶——棕色或蓝色、黑色、红色、透明或半透明小水泡，腹腔缺损，卵巢异位灶，巧克力囊肿。(2) 慢性盆腔炎：输卵管肿胀，积水并周围组织粘连，病理检查证实为炎性改变。
1.2.3 治疗方法 (1)盆腔粘连分解术：分离盆腔粘连，恢复和重建内生殖器官正常的解剖和相互关系。(2)输卵管伞端成形和造口术：机械性钝性分离伞端粘连，输卵管加压通液使壶腹部扩张，在输卵管中央凹陷处电凝后呈放射状切开达管腔，再以无损伤抓钳深入管腔2cm，钳夹输卵管粘膜使其外翻。(3)卵巢内膜异位囊肿剥出术：在卵巢表面电凝后剪开囊壁，吸去囊液并扩大切口，剥出囊壁，创面电凝止血，并缝合关闭卵巢创面。(4)盆腔内膜异位病灶的破坏或切除：用内凝固破坏盆腔大面积内膜异位病灶。
1.3 随访
术后3个月，月经后3～7 d第1次B超随访，6个月时行第2次随访，之后每6个月随访1次，并记录症状缓解及受孕情况，以2 a为限。本组病例均得到随访。
1.4 统计学处理
采用χ2检验。
2 结果
内异症组和慢性盆腔炎组经治疗后的宫内妊娠率明显高于正常盆腔组(P<0.01),慢性盆腔炎组又明显高于内异症组(P<0.05)。内异症组及慢性盆腔炎组的异位妊娠率均明显高于正常盆腔炎组(P<0.05)，但内异症组与慢性盆腔炎组之间的异位妊娠率比较则差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。
表1 三种不同病因不孕症治疗后妊娠率 (略)
*每两组间比较P<0.01或0.05;#vs ##，P<0.05。
3 讨论
内异症是生育年龄妇女的常见病，发病率高达10%～15%，它所引起的痛疼及不孕严重影响患者的生活质量，手术是内异症最基本的治疗方法，手术的目的是减灭和消除病灶，减轻和消除痛疼，改善和促进生育，减少和延迟复发，而且手术的同时也可以明确诊断。腹腔镜以其手术效果好、术后恢复快等优点成为内异症诊断治疗的首选方式。
内异症引起不孕的原因主要有：中、重度的子宫内膜异位症可以导致正常盆腔解剖结构的破坏，如子宫与直肠粘连导致子宫后倾，输卵管伞端粘连引起拾卵功能下降、输卵管周围粘连、疤痕形成、蠕动减弱、影响运送卵子功能;轻度的子宫内膜异位症引起不孕的机制可能是患者腹腔液中巨噬细胞活性增强以及前列腺素水平的升高，影响拾卵等生殖过程而引起不孕[2]。腹腔镜手术是内异症合并不孕的基本治疗，手术不仅可以切除病灶，分离粘连，恢复解剖，而且术中使用大量生理盐水冲洗，可去除盆腔局部对精子、卵巢及受精卵有毒性作用的免疫因素及自由基等，有助于生育。本文的治疗结果表明，腹腔镜手术可明显提高内异症不孕患者的妊娠率，宫内妊娠率为51.0%，与刘栋擎[2]、孟晓红[3]、富丽[4]等报道的腹腔镜治疗后妊娠率相近。因此可见行电视腹腔镜手术后确实可以改善不孕患者的妊娠情况。
盆腔炎症是女性内生殖器官及其周围的结缔组织盆腔腹膜炎症的总称，盆腔炎症可致盆腔器官粘连、输卵管伞端愈合、输卵管伞端被纤维组织包裹或呈输卵管伞端狭窄以及输卵管积水而引起不孕。腹腔镜手术可松解盆腔器官粘连，恢复输卵管卵巢的正常解剖位置，可进行输卵管伞端的成形术及输卵管造口术，术后大大提高患者的妊娠率。本组的宫内妊娠率为69.7%。另据文献[4]报道，盆腔炎者行松解粘连后妊娠率高达81%，伞端成形后的妊娠率为50%，造口术后受孕率为也达44%[5]，故而对盆腔炎症患者应及早行手术治疗，以提高受孕率。
腹腔镜是集现代光学、电子学和机械学为一体的高科技产品，为妇科疾病的诊断和治疗提供了先进的手段，尤其在不孕症的诊断及治疗方面，有其独特的优越性。腹腔镜可在直视下观察盆腔器官，对可疑病灶可取活体组织进行病理检查，以明确不孕症的病因，为临床治疗提供依据，并预测预后;也可根据发现的问题，立即进行腹腔镜下手术治疗。腹腔镜下的输卵管通液已成为当前诊断输卵管通畅情况最可靠的手段，可直接观察输卵管的形态变化、粘连范围、梗阻部位及程度。本组资料中，正常盆腔患者腹腔镜手术后妊娠率有所提高，腹腔镜手术可作为其检查手段，对于不孕症的患者如果所有检查都未发现不孕的原因，建议进行腹腔镜检查。
【参考文献】
[1]姜祥丽，张勤.不孕症患者盆腔病变的腹腔镜诊断[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16(10)：625.
[2]刘栋擎，姚树忠.电视腹腔镜手术治疗子宫内膜内异症合并不孕128例临床效果分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2002,18(12)：728.
[3]孟晓红，吴奕航. 腹腔镜治疗子宫内膜异位症伴不孕98例[J].广东医学院学报，2005，23(5)：615.
[4]富丽，赵福杰. 卵巢巧克力囊肿腹腔镜剥除术与乙醇硬化法治疗效果的对比研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2002,18(4)：247.
[5]王永来. 内镜技术在女性不孕症诊治中的作用[J].中国实用妇科与产科杂志，2003,19(11)：666.
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