绝经后妇女宫颈不典型鳞状细胞特点及转归

　　作者：王冬娜 作者单位：100053北京市，首都医科大学宣武医院妇产科

　　【摘要】 目的 探讨绝经后妇女的超薄液基细胞技术(TCT)结果中性质不明的不典型鳞状细胞(ASCUS)的特点及转归。 方法 对198例绝经后妇女的TCT结果为ASCUS者进行分析总结，96例直接进行了阴道镜检查取活检病理诊断，102例先观察3月后复查TCT。阴道镜活检病理结果为宫颈上皮内瘤变(CIN)和复查TCT结果仍为ASCUS的行二代杂交捕获(HC2)实验，检测人乳头瘤病毒(HPV)DNA。 结果 ①96例阴道镜检查取活检病理诊断为CIN的19例(Ⅰ级12例，Ⅱ级7例)，7例CINⅡ级行宫颈锥切后3月复查TCT为正常;②102例观察3月再复查TCT持续为ASCUS的18例，2例宫颈低度鳞状上皮内瘤变(LSIL)，二者的异常率比较无统计学差异(P>0.05);③阴道镜检查活检病理为CIN和TCT持续为ASCUS的共39例，进行HC2 HPVDNA检测结果均为阳性。 结论 绝经后妇女的ASCUS特点是宫颈病变的比率低，表明其转归较好;有宫颈病变的老年患者均感染HPV，提示ASCUS中的绝经后妇女HPV的检测及治疗对于预防老年宫颈癌发生有重要意义。

　　【关键词】 绝经后 薄液基细胞技术 性质不明的不典型鳞状细胞 阴道镜 人乳头状瘤病毒

　　Characteristics and prognosis of cervical atypical squamous cells in postmenopausal women WANG Dongna，CHEN Shengping，XIA Bei，WANG Jiayin. Department of Obstetrics and Gynecology，Xuanwu Hospital of Capital Medical University， Beijing 100053，China

　　【Abstract】　Objective To investigate the characteristics and prognosis of atypical squamous cells of undetermined significance(ASCUS) by thinprep cytologinic test(TCT) in postmenopausal women. Methods Analysis was carried on 198 postmenopausal women with a TCT result of ASCUS. 96 of them were directly examined by colposcopy. 102 women were reexamined by TCT after 3 months. Human papilloma virus(HPV) DNA were detected with hybrid capture Ⅱ(HCⅡ). In 39 women， the results of the biopsy obtained by colposcopy were cervical intraepithelial neoplasia(CIN) and the results of TCT were still ASCUS. Results ①In the 96 women who received biopsy by colposcopy，19 cases were diagnosed to be CIN (CIN Ⅰ 12 cases，CIN Ⅱ 7 cases). The results of 7 women of CIN Ⅱ reexamined by TCT were normal 3 months after conization of cervix. ②18 of 102 women reexamined by TCT after 3 months of observation remained to be ASCUS. Two cases presented with lowgrade squamous intraepithelial lesion (LSIL). The rate of abnormality had no significant difference between two groups(P>0.05);③Thirtynine cases presented with CIN or ASCUS.The results of HC2 HPVDNA of these patients were positive. Conclusions The characteristics of ASCUS in postmenopausal women is that the rate of cervix diseases is low，and the prognosis of ASCUS is good. All senile patients who had cervical diseases were infected by HPV，which suggests that detection and therapy of HPV infection is important to prevent senile cervical diseases for ASCUS in postmenopausal women.

　　【Key　words】 postmenopausal; thinprep cytologic test; atypical squamous cells of undetermined significance; colposcope; human papilloma virus

　　据第五次全国人口普查资料，≥60岁的老年人口占总人口10.46%，女性占总人口5.36%，表明已经进入了老龄化社会，老年人的健康已引起社会的关注。近年报道宫颈癌的发生有年轻化趋势[1]，而老年宫颈癌预后差，病死率高，严重威胁老年妇女身心健康。超薄液基细胞技术(TCT)作为筛查及诊断宫颈病变的手段和有效途径，降低了宫颈癌的发病率。同时性质不明的不典型鳞状细胞(ASCUS)的结果困扰着许多患者，特别是绝经后妇女，我们对263例绝经后ASCUS者分别行阴道镜活检做病理检查、对症治疗3月复查TCT的随访及预后进行总结。

　　1 对象与方法

　　1.1 病例选择 2004年11月至2006年8月就诊于本院妇产科门诊，且自愿要求行宫颈TCT和人乳头状瘤病毒(HPV)检查，绝经后妇女1155例，报告为ASCUS者269例，其中6例为外地患者回当地检查，263例中≥55岁的女性198例。年龄55～75岁，平均(59.49±5.13)岁。

　　1.2 方法 198例ASCUS患者自愿选择方案：(1)第1组：96例，即行阴道镜检查并取活检做病理诊断;(2)第2组：102例，观察3月，对伴有阴道、宫颈炎症者对症治疗后再次TCT检查。阴道镜病理诊断为宫颈上皮内瘤样变(CIN)Ⅰ级以上19例和复查TCT为ASCUS或低度鳞状上皮内瘤变(LSIL)的20例均视为异常，共计39例，并对此39例进行HC2检测HPVDNA。

　　1.3 数据处理 采用SPSS 11.5软件分析，计数资料比较使用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 第1组96例ASCUS患者行阴道镜检查取活检的病理诊断结果中，慢性宫颈炎77例，其中7例伴有鳞状上皮化生或增生。CINⅠ级12例，Ⅱ级7例，共计19例，行HPV检测均为阳性。12例CINⅠ级对症治疗，3月复查TCT，6例为ASCUS，6例正常;7例CINⅡ级行宫颈锥切后3月复查TCT结果为正常。

　　2.2 第2组的102例ASCUS患者对症治疗，3月后复查TCT持续为ASCUS的18例，2例宫颈LSIL，此20例阴道镜检查取活检病理诊断15例为慢性宫颈黏膜炎，3例CINⅠ级，2例为CINⅡ级，同时行HPV检测均为阳性。

　　2.3 第1组阴道镜检查活检为CINⅠ级和Ⅱ级共19例，第2组持续为ASCUS和LSIL共20例，2组间异常率比较差异无统计学意义(P>0.05)，此39例再次检测HPV均为阳性。见表1。表1 2组间检查结果的比较

　　3 讨论

　　国内的统计资料显示，宫颈癌的高发年龄在45～60岁，部分宫颈癌发生于绝经后的妇女，提示对于老年人的宫颈细胞学检查不应忽视。国内外文献均有报道，在TCT结果中ASCUS的发生率在已绝经者高于未绝经者，如何正确处理绝经后妇女的ASCUS，减轻患者的精神负担和医疗费用的压力，又不放过隐匿的严重宫颈病变，是临床医生面临的挑战。

　　宫颈 ASCUS是宫颈病变发展过程中的阶段表现[2]，它可以存在隐匿的CIN，可以演变为CIN、宫颈湿疣，也可以转为正常细胞。我们随访的198例绝经妇女中大多伴有老年性阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎，其中96例阴道镜检查后活检病理诊断为慢性宫颈炎的比例很高(77/96)，仅19例(19.8%)存在CIN，尚未发现CIN Ⅲ级的严重宫颈病变，与王丽娜等[3]报道ASCUS中绝经妇女CIN的检出率为15.36%的结果近似，考虑与绝经后妇女雌激素水平降低致下生殖道萎缩的生理特点有关。其一，阴道黏膜上皮发生萎缩性变化[9]，黏膜脆薄，常有毛细血管破损所致不规则点状出血;阴道上皮细胞内糖原含量减少，阴道内pH值增高，阴道乳酸杆菌消失，酸度逐渐降低，局部抵抗力降低，有利于其他病菌生长，易感染。表明绝经后女性由于其生理因素影响宫颈细胞也有可能为炎性反应。其二，绝经后妇女的宫颈萎缩，黏液分泌少，宫颈鳞状上皮层变薄，极易受伤出血，鳞柱状上皮细胞交界区常退缩至宫颈管内。取材时细胞数量少，也会影响细胞的观察和对异常细胞的判断，这也是绝经后妇女宫颈细胞学诊断中ASCUS检出率高的原因之一。ASCUS是介于正常鳞状细胞与异常细胞之间的一组细胞，表现为细胞轻度增大，核浆比例增加，染色质增多，稍深染，可能出现双核细胞，细胞核膜圆滑且规则[4]，这组细胞的出现与很多因素有关，上皮对炎症和修复的反应，不典型的上皮内病变的细胞改变，会可能有相似的细胞学特征，提示绝经后妇女由于其自身的生理特点及慢性炎症是导致宫颈细胞学异常的另一个因素。由于种种原因，老年妇女对妇科普查不够重视[8]，往往出现老年性阴道炎症状或有其他妇科疾患时才就诊，是ASCUS发生率高的基础。进一步证明绝经后ASCUS的发生率高于未绝经者，LSIL明显低于未绝经者。在第2组随访的102例ASCUS观察3月期间给予阴道栓剂对症治疗，复查TCT后的细胞学诊断结果转为正常82例，持续为ASCUS的18例(18/102)和LSIL 2例(2/102)，这20例阴道镜检查病理诊断为CINⅠ级3例和CINⅡ级1例，其结果与第1组比较差异无显著性意义。表明绝经后妇女的ASCUS中严重的宫颈病变发生率虽较低，但仍存不能忽视的宫颈病变，无论是否经过对症治疗，都存在持续性的ASCUS和LSIL可能。

　　在宫颈细胞学诊断中ASCUS可能是上皮对炎症和修复的一种反应，也可能是CIN，对绝经后妇女的ASCUS如何评价和管理对于医生来说是一个复杂的问题，特别是绝经后妇女这一特殊人群。钱德英等[5]报道高危型HPVDNA检测CINⅡ级、Ⅲ级的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别是90.00%、80.34%、11.94%和99.63%。ter Harmsel等[6]发现，大部分年轻患者的HPV感染可自然消退，老年患者易发展为HPV的持续状态。Smith等对105例年龄45～64岁的妇女历时7年观察，每年都进行宫颈脱落细胞的HPV检查，结果证实绝经后妇女确实存在着持续感染高危型HPV的可能[7]。在我们的随访观察中，对2组中结果异常的39例患者进行HPV的测定，检测结果高危型HPV均为阳性，提示宫颈病变的绝经后妇女可能存在HPV的感染，而高危型HPV感染是宫颈癌和宫颈癌前病变发生和发展的一个重要条件[7]，可加速CIN向宫颈癌转变的进程，提示对于老年妇女的ASCUS做HPV检测尤为重要，应对感染高危型HPV的人群进行严密监测及积极治疗，阻断宫颈癌前病变的发生。同时HPV的检测对ASCUS可有效地进行分流监测，HPV阴性的患者可不必再做阴道镜检查和活检，从而减轻医疗费用及等待检查结果时的心理负担。

　　绝经后妇女的ASCUS有其特殊性[8]，诊治方案应个体化，重视对她们进行定期妇科检查的宣教及下生殖道HPV感染的诊治，做宫颈细胞学检查时要提高取材技术，避免标本中鳞状细胞数量少，及时发现和治疗绝经后妇女的宫颈病变，从而提高她们的健康水平和生活质量。

　　【参考文献】

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