9:00am-6:00pm
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发表时间：2010-11-02 浏览次数：348次
作者：张红,隋灿烂 作者单位：(徐州市中心医院北院妇产科, 江苏徐州221005)
【摘要】 目的 探讨妊娠合并子宫肌瘤恰当的临床处理方法。方法 对2002年1月—2009年5月我院产科40例妊娠合并子宫肌瘤的临床资料进行回顾性分析。结果 40例妊娠合并子宫肌瘤患者中阴道分娩8例，剖宫产32例，其中剖宫产同时行肌瘤剔除术30例，剖宫产同时行肌瘤剔除术，术中、术后出血量无增加。结论 病例选择合适的情况下，剖宫产同时行肌瘤剔除术并没有增加手术的风险性，具有必要性、可行性。
【关键词】 妊娠;子宫肌瘤;肌瘤剔除术
妊娠合并子宫肌瘤是较为常见的妊娠合并症，是影响母儿围生期病率的重要因素之一。近年来由于晚婚、高龄分娩及B超的普及等因素的影响，妊娠合并子宫肌瘤的发病率及诊断率均有上升趋势，剖宫产率亦随之增高。我院2002年1月—2009年5月收治妊娠合并子宫肌瘤患者40例，现将临床资料回顾分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 妊娠合并子宫肌瘤患者40例，年龄24～38岁，其中初产妇30例，经产妇10例，孕周37～42周，其中臀位6例。
1.2 子宫肌瘤诊断的时间和方法 孕前B超检查发现4例，孕早期B超检查发现8例，孕晚期B超检查发现6例，剖宫产术中发现22例。
1.3 分娩方式 8例行阴道分娩，32例行子宫下段剖宫产术，术中同时行肌瘤剔除术30例。
1.4 术中肌瘤处理情况及出血量 32例中有30例剖宫产同时行肌瘤剔除术，1例孕妇31岁，婚后5年第1次妊娠，珍贵儿，术前B超即查出肌瘤为多发性，术中证实不仅肌瘤多发，且均较大，>5 cm有3枚，其一肌壁间肌瘤直径达10 cm，为避免剔除肌瘤引起大出血而未处理。1例肌瘤位于子宫下段向阔韧带内生长>5 cm，易损伤输尿管而未行剔除。剔除的肌瘤中单个肌瘤21例，多发肌瘤9例;术中所见肌瘤≤5 cm 25例，>5 cm 5例;最大肌瘤直径7 cm，最小肌瘤直径0.3 cm;肌壁间肌瘤22例，浆膜下肌瘤7例，黏膜下肌瘤1例;宫体部肌瘤29例，下段肌瘤1例。30例同时行肌瘤剔除术，术中出血量(250±125)ml，≥500 ml者5例，无一例行次全子宫切除或全子宫切除者。
1.5 病理检查 30例病理标本均为子宫平滑肌瘤，其中红色变性者12例，玻璃样变性5例，平滑肌细胞生长活跃1例。
1.6 产后随访 产后42天复查，剖宫产同时行肌瘤剔除术者子宫收缩良好，恶露不多，与同期单纯剖宫产无明显差别。
2 结 果
40例妊娠合并子宫肌瘤患者中阴道分娩8例，剖宫产32例，其中剖宫产同时行肌瘤剔除术30例，剖宫产同时行肌瘤剔除术，术中、术后出血量无增加。
3 讨 论
3.1 妊娠合并子宫肌瘤的诊断 妊娠合并子宫肌瘤发生率为0.3%～2.6%[1]。妊娠合并子宫肌瘤一般情况下无症状。妊娠前有子宫肌瘤病史不难诊断。妊娠对原有肌瘤的生长起显著的促进作用，子宫肌纤维受体内雌、孕激素改变的影响而肥大，结缔组织肿胀，淋巴和血液循环增多，致使肌瘤增大、水肿、软化，部分肌纤维增生，随妊娠周数的增加肌瘤组织常迅速增大，肌瘤还可以发生各种退行性变，只有当肌瘤发生红色变性或肌瘤蒂扭转等情况，临床才有相应的症状。有文献报道妊娠期肌瘤循环受阻血管栓塞破裂，易致红色变性，其发生率常规病理检查高达40.0%[2-3]。本组30例剖宫产同时行肌瘤剔除术，术后病理报告红色变性为12例，占40.0%，与文献报道相符。B超检查在诊断妊娠合并子宫肌瘤中具有重要意义，另外，在剖宫产术中也可发现子宫肌瘤。
3.2 妊娠合并子宫肌瘤致剖宫产率升高 妊娠合并子宫肌瘤对妊娠、分娩均有影响。肌瘤影响孕卵着床及胎盘发育，导致前置胎盘、胎盘早剥和胎盘粘连;若肌瘤较大使胎儿在宫内的活动受到限制，会使胎位发生异常，如肌瘤妨碍胎先露的衔接可致胎膜早破;位于子宫体部的肌瘤可影响子宫收缩，减弱其收缩幅度，出现子宫收缩乏力，胎先露不易很好地进行旋转、下降，导致产程进展缓慢，先露下降停滞，甚至难产，新生儿窒息率增加。故肌瘤在妊娠期易发生胎膜早破、胎位异常、产道梗阻及子宫收缩异常等情况，使剖宫产率升高。
3.3 剖宫产术中行子宫肌瘤剔除的必要性和可行性 对于剖宫产术中是否同时剔除肌瘤，一直存在争议，目前有两种观点：一是认为剖宫产同时剔除肌瘤，可以免受再次手术的痛苦，减轻心理及经济负担;郁菌华[4]总结妊娠合并子宫肌瘤剔除后长期随访结果表明，其复发率为30.4%，复发需行子宫切除者为12.8%，单发肌瘤复发率为47.6%。故可认为剖宫产时剔除肌瘤，可使近90%的单发肌瘤患者及近半数的多发肌瘤患者避免二次手术，甚至切除子宫。因此在剖宫产时行肌瘤剔除是有必要的。另一种观点认为同时行肌瘤剔除术难度较大，增加出血、感染的机会，且产后肌瘤可能缩小。刘新民[5]报道妊娠子宫对催产素敏感，剖宫产同时行肌瘤剔除出血不增加，肌瘤界限与非孕期一样清晰，易于剔除。本组32例剖宫产病例，其中30例同时行肌瘤剔除术，术中出血量(250±125)ml，与同期单纯剖宫产比较，术中、术后出血量无增加，且无一例行子宫切除术。
我们认为在医院有一定设备和技术及病例选择合适的情况下，剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术是必要的、安全可行的，可使患者免受再次手术的痛苦，减轻经济负担。为减少剖宫产术时剔除肌瘤的手术风险性，宫角、阔韧带处等难以暴露部位的肌瘤由于止血困难、手术危险性大，不主张在剖宫产术时剔除。妊娠合并子疒间、心力衰竭、血液病或DIC等患者不宜同时行肌瘤剔除术[6]。在宫缩乏力、剖宫产时已出血较多、患者不能耐受的情况下，也不宜强行剔除肌瘤。对多发肌瘤、年龄偏大、无再生育要求者，我们认为应于剖宫产同时行子宫切除术。
【参考文献】
[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:1824.
[2] 胡国幸.妊娠合并子宫肌瘤93例分析[J].中国实用妇科与产科杂志,1999,15(4):238.
[3] 王新梅，赵爱民. 晚期妊娠合并子宫肌瘤102例临床分析[J].徐州医学院学报，2002，22(6)：553-555.
[4] 郁菌华.子宫肌瘤剔除术154例临床分析[J].中华妇产科杂志,1984,19(2):78.
[5] 刘新民.妇产科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2004:206.
[6] 张晓沁.剖宫产术时肌瘤剔除术67例临床分析[J].上海医学，2000,23(9):558-559.
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