9:00am-6:00pm
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发表时间：2010-11-12 浏览次数：329次
作者：颜琼程 作者单位：江苏省海门市人民医院，江苏海门226100
【摘要】目的 探讨腹壁切口子宫内膜异位症的发病原因及治疗。方法 对19例腹壁切口子宫内膜异位症患者的资料进行回顾性分析。结果 19例患者术前均诊断正确，术后病理证实。均予手术彻底切除，随访无复发。结论 子宫内膜异位种植是该病症的主要发病机制，彻底手术是唯一有效的治疗方法。严格掌握剖宫产指征，术中保护腹壁切口是预防的关键。
【关键词】 子宫内膜异位症 腹壁切口
子宫内膜异位症为生育年龄妇女常见病，病灶多见于盆腔腹膜和脏器。近十年，随着剖宫产技术、麻醉技术的进一步提高，以及诸多社会因素的介入，我国剖宫产率逐年上升，术后并发症也日趋增加。剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症为剖宫产术后远期并发症之一。周期性的腹部切口肿块增大和经期疼痛常给患者带来一定的痛苦，影响了患者的生活质量。现就我院收治的19例剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症作回顾性分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 1997年1月～2006年1月我院共收治剖宫产术后发生腹壁切口子宫内膜异位症患者19例，年龄28～36岁，平均32岁。腹壁纵切口3例(其中2例有2次剖宫产史) ，横切口16 例。急诊剖宫产9例，择期剖宫产10例。发病时间为术后5个月～6年，但大多数在术后6个月～3年。所有患者腹壁切口瘢痕附近发现渐进性增大的触痛肿块，月经期肿块增大，疼痛加重，经期过后肿块缩小、疼痛缓解。切口皮下可触及触痛结节，质地较硬，形态多不规则。B超提示皮下结节回升不等，中间可见囊性小灶。
1.2 方法 19例患者均在月经期皮下结节增大明显时，在硬膜外麻醉下行腹壁病灶切除术，切口边缘距病灶约1cm，以免残存病灶复发。术中发现病灶向下侵及腹直肌13例，2例累及腹膜但未侵入腹腔者，切除部分腹膜。部分患者因创面大且腹壁肥厚行切口减张缝合术。
1.3 结果 所有患者术后病理检查报告均证实为腹壁子宫内膜异位症。术后随访1年以上，未发现复发病例。
2 讨论
2.1 腹壁切口部位内异症的发病机制 内异症的发生机制尚不明了，有用经血倒流、淋巴播散、移植等学说来解释不同部位内异症的发生[1]。各种宫腔操作均可将子宫内膜移植至切口，在该处种植形成内异症，这一临床现象说明切口部位内异症发生与宫腔内膜种植有关，不与其它部位的内异症呈平行关系。试验和观察证明不同子宫内膜其种植能力不同，其次序为：月经后、间歇期、分泌期、经前期、月经期、早期妊娠、晚期妊娠[2]。Rani等[3]报道的27 例腹壁切口内异症均发生在中期妊娠剖宫取胎后，认为中期妊娠的脱膜更容易在腹壁上种植。而我院收治的腹壁内异症均为足月妊娠剖宫产术后,可能与近年来剖宫产率上升有关。剖宫产术中产科医生常常在胎盘娩出后用干纱布清洁宫腔，擦宫腔过程中使子宫内膜间质脱落增多。如果基底细胞移至一种适宜的环境，如剖宫产新鲜伤口，则粘附于其上增殖分化成子宫内膜异位症，随着伤口的愈合包围于其中的子宫内膜细胞随激素的作用继续生长，最终达到一定的体积而引起硬结及疼痛等临床表现，严重时引起皮肤破溃而出血。术中胎盘的娩出尤其手取胎盘，清除子宫下段胎盘碎屑，使子宫内膜直接接触伤口的机会增多。
2.2 诊断 主要依据有剖宫产史，临床表现，腹壁切口瘢痕附近发现渐进性增大的触痛肿块，月经期肿块增大、疼痛加重，经期过后肿块缩小、疼痛缓解及B超等辅助检查。本组患者全部确诊。抓住切口疼痛及切口下结节有明显的周期性表现，且与月经关系密切这一特点，即可作出正确诊断。如遇到诊断困难时可在肿块处穿刺行组织学检查。造成本病误诊的原因，主要是医生缺乏对本病的认识，追问病史不详或没有进行认真的检查。并应注意与切口部位感染、异物或转移性瘤结节等疾病的鉴别。
2.3 治疗 大多数文献报道药物治疗腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症不能达到预期效果[4]，手术彻底切除病灶为本病的最佳选择[5]。手术时机最好选择在月经期，此时腹壁异位包块肿大，呈紫蓝色，与周围正常组织有更明显界限，有利于手术的彻底清除。术中切除应注意以下几点：①术前应充分估计包块的大小、范围、深浅,可通过触诊及B超确定,以选择最佳切口，从包块的活动度可判断是否与筋膜粘连;②肉眼下病灶组织多呈较硬的瘢痕样改变，有巧克力样黏稠液，术中应仔细辨别其与正常组织的界限，用冷刀切割，范围要达病灶外缘0.5～1cm，但病变有时可与腹直肌筋膜紧密粘连，必要时应切除部分筋膜。
2.4 预防 预防本病发生的关键在于剖宫产术时尽量避免蜕膜组织间质成分散落在手术创面区。为此笔者建议：①严格掌握剖宫产手术指征，尽量降低剖宫产率，尽可能避免中期妊娠剖宫取胎术，避免做子宫体部剖宫产;②切开子宫前，应将腹壁切口保护好，防止宫腔内容物污染切口;③用湿纱布清理宫腔，防止蜕膜残留，纱布一次性使用，切忌常规使用锐性刮匙清理宫腔;④缝合子宫时，不要穿透子宫内膜，以免将子宫内膜卷入肌层切口内;⑤放慢手术速度，关腹前吸净腹腔残余液体，缝合腹膜后用生理盐水反复冲洗腹壁切口，以防内膜种植。
【参考文献】
[1] 丰有吉，李荷莲.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社,2002：348-349.
[2] 王友芳，吴葆贞，连利娟，等.甾体激素治疗子宫内膜异位症病理观察及临床疗效的探讨[J].中华妇产科杂志，1983，18(2)：71-75.
[3] Rani PR, Soundararagharan S, Rajaram P. Endometriosis in abdominal scars-review of 27 cases [J]. Int J Gynaelol Obstet,1991,36(3):215-218.
[4] 谢莹莺.剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症4例分析[J].青海医药杂志,2007,37(5):22.
[5] 糜若然，苏菊，李敬芝，等.实用妇产科手术技巧[M].天津：天津科学技术出版社,2000:31.
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