3种不同方式治疗输卵管妊娠后再孕率分析

　　作者：叶雪凤 作者单位：广西灵山县妇幼保健院妇产科，广西灵山535400

　　【摘要】目的 探讨对有生育要求的输卵管妊娠患者的合理治疗方案。方法 回顾性分析236例输卵管妊娠住院治疗资料，按保守性药物、腹腔镜保守性手术及根治性手术3种不同治疗手段分组，比较治疗后输卵管通畅率、宫内妊娠率、再次异位妊娠率。结果 药物组与保守性手术组输卵管通畅率分别为54.67%和94.87%，差异具有高度显著性(P<0.01)。宫内妊娠率依次为保守性手术组69.23%，药物组50.67%，根治性手术组31.82%，三组相比较，差异有显著性(P<0.01或P<0.05)。三组再次异位妊娠率差异无显著性(P>0.05)。结论 输卵管妊娠患者首选腹腔镜下保守性手术治疗;根治性手术适合包块较大且对侧输卵管正常者，年轻且有生育要求者应慎用;药物治疗具有无创伤性和费用低廉的优点，但较保守性手术输卵管通畅率及宫内妊娠率低，治疗随访周期长。

　　【关键词】 妊娠 输卵管 外科手术 腹腔镜检查 甲氨喋呤 妊娠率

　　输卵管妊娠是妇产科常见病，是早期孕妇死亡的主要病因之一，且近年来发病有明显增加的趋势，对有生育要求的输卵管妊娠患者如何及时适当的治疗使其保留生殖能力是我们妇产科医师不可忽视的问题。为了探讨对有生育要求的输卵管妊娠患者的合理治疗方案，笔者对3种不同方式治疗输卵管妊娠后的再孕率进行分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 我院2006年3月～2007年1月因输卵管妊娠住院治疗236例，其中输卵管保守性药物治疗75例中，8例失败改行腹腔镜手术治疗;腹腔镜保守性手术117例;腹腔镜根治性手术44例。所有病例均经临床症状、体征、血β-HCG测定及彩色阴道B超明确诊断为输卵管妊娠。术中见输卵管包块直径2～6cm，未破裂102例，破裂59例。3组病例年龄、停经时间、孕次、治疗前血β-HCG值相比较，差异无显著性(P>0.05)，见表1。

　　1.2 方法

　　1.2.1 药物保守性治疗组 适应证：①无药物治疗的禁忌证;②输卵管妊娠未发生破裂或流产;③输卵管妊娠包块直径≤4cm;④血β-HCG<2000u/L;⑤无明显内出血[1]。本组75例，输卵管妊娠包块直径1.0～2.0 cm，无盆腔积液。用药前告之有治疗失败转而手术的可能。用药方法：甲氨蝶呤(MTX)，单次肌内注射，其剂量按体表面积50mg/m2。用药后4～7天血β-HCG下降<15%，则重复剂量治疗，并每周重复至β-HCG降至5u/L。MTX治疗期间用B超及β-HCG严密监护，若用药后14日β-HCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止为显效。如果用药后血β-HCG下降缓慢或呈平台状甚至上升或病情无改善，发生急性腹痛或输卵管破裂症状，则及时改为手术治疗。

　　表1 三组患者一般资料比较(略)

　　1.2.2 腹腔镜保守性手术治疗组 适应证：生命体征平稳，希望保留生育功能，输卵管妊娠部位未破或破口≤3cm，输卵管长度≥5cm。本组117例，输卵管妊娠包块直径2.0～3.0cm。腹腔镜下沿妊娠输卵管背侧线性切开管壁，长度超过妊娠膨胀部两端，清出妊娠物，管壁注射MTX 20mg加0.9%氯化钠溶液2ml。切口敞开不予缝合，如有出血予双极电凝止血。

　　1.2.3 腹腔镜根治性手术治疗组 适应证：输卵管过长、病灶太大，损害了输卵管系膜及血管，使修复不可能进行。本组44例，输卵管妊娠包块直径3.5～5.5 cm，输卵管管壁严重受损，患者生育要求不强烈，其中42例妊娠输卵管破裂，间质部妊娠4例，严重内出血休克7例。术中切除妊娠输卵管，间质部妊娠则同时行患侧宫角部楔形切除。

　　1.3 持续性输卵管妊娠(PEP)界定 目前尚无统一定义。具体是指保守性手术后，滋养细胞继续生长的状态。临床多以血β-HCG变化为标准。术后血β-HCG升高;术后3天下降<20%或术后2周下降<10%称之为PEP。本研究发现保守性手术组术后6例(5.13%)发生PEP，该6例PEP患者妊娠时间普遍偏短(停经30～40天)，另外两组未发生PEP。

　　1.4 治疗后随访指标 治疗后3个月行子宫输卵管碘油造影;所有病例治疗后随访24个月，统计输卵管通畅率、宫内妊娠率、再次异位妊娠率。

　　1.5 统计方法 组间计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 药物组与保守性手术组输卵管通畅率比较 保守性手术组术后3个月造影时：有5例患侧输卵管中段阻塞，1例患侧输卵管伞部闭锁，患侧输卵管通畅率显著高于药物组(P<0.01)，见表2。

　　表2 药物组与保守性手术组输卵管通畅率比较(略)

　　a：与保守性手术组比较，χ2=44.79，P<0.01

　　2.2 3种方式治疗后妊娠情况比较 所有病例治疗后随访24个月，保守性手术组宫内妊娠率均高于根治性手术组和药物组(P均<0.01);根治性手术组较药物组宫内妊娠率差异有显著性(P<0.05);再次异位妊娠率三组差异无显著性(P>0.05)，见表3。

　　表3 3种方式治疗后再孕情况比较(略)

　　a：与根治性手术组比较，χ2=14.42;b：与药物组比较，χ2=6.68，P均<0.01;c：与根治性手术组比较，χ2=4.00，P<0.05;d：三组间比较，χ2=0.14，P>0.05

　　3 讨论

　　输卵管妊娠的手术治疗仍是目前的主要治疗手段[2]，自20世纪70年代中期已从传统的根治性输卵管切除术发展至各种不同的保守性手术，为年轻及未生育妇女保留了生育功能，而不同治疗方式其疗效的评价成为临床医生关心的问题，并对医疗行为产生导向作用。随着灵敏度高的放射免疫法测定血β-HCG及彩色阴道B超、腹腔镜的广泛运用，使输卵管妊娠早期诊断率明显提高，为施行保守性手术奠定基础，保守性手术因具有术后输卵管通畅率高、术后宫内妊娠率高的优点已成为手术治疗的主流。该术式大致有4种:挤压术、开窗/造口术、端—端吻合术和Gepfert手术。目前，临床最常用开窗/造口术。Sugantha等[3]研究表明，开窗/造口术中，67%输卵管妊娠位于管腔内，其余位于管腔外或混合型，故大约1/3病例输卵管切开取出孕囊后输卵管腔是完整的。因生殖道的解剖结构完整，故术后输卵管通畅率高，妊娠概率大大提高。我们观察发现3种不同方式治疗后药物组输卵管通畅率为54.67%，明显低于保守性手术组(94.87%)。我们认为这是由于药物保守治疗时，胚胎死亡后不能完全吸收或吸收缓慢，容易继发感染致输卵管局部粘连或阻塞所致，这与李敏等[4]观点一致。保守性手术组宫内妊娠率最高，为69.23%，药物组次之，为50.67%，根治性手术组最低，为31.82%，但保守性手术组术后有5.13%发生PEP，观察发现凡发生PEP的患者手术治疗时妊娠时间均普遍偏短，可能与孕囊较小、滋养细胞难以清除干净而持续保持活性有关，我们对此追加MTX后，随访均治愈。根治性手术因切除输卵管后破坏了生殖道的完整性，故术后再孕率较药物组及保守性手术组为低，对有生育要求的患者应慎用。刘新民等[2]认为已有子女，对侧输卵管正常，妊娠输卵管广泛损害者可行此术，以间质部妊娠及严重内出血休克者适宜。3种方式治疗后再次异位妊娠率差异无显著性，说明再次异位妊娠与治疗手段无关。药物治疗具有无创伤性和费用低廉，但较保守性手术输卵管通畅率及宫内妊娠率低，治疗随访周期长。研究中我们亦同时发现随保守性手术后避孕时间延长，其输卵管通畅率有逐渐下降趋势，故建议在输卵管通畅时尽早解除避孕措施，以防避孕太久盆腔内潜在炎症再发加重、盆腔粘连，影响输卵管蠕动导致不孕或输卵管妊娠发生。另外，远期再次妊娠情况显然还需要更深入的研究。

　　【参考文献】

　　[1] 乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005:104-110.

　　[2] 刘新民,张亦文.输卵管妊娠的手术治疗[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,16(4):203-204.

　　[3] Sugantha SE, Webster S, Sundar E, et al. Predictive value of plasma human chorionic jonadotrophin following assisted conception treatment [J]. Hum Repred,2000,15(2):469-473.

　　[4] 李敏,卞美璐,王洁华.甲氨蝶呤治疗输卵管妊娠后的再孕率分析[J].中华妇产科杂志,2001,36(9):543-545.