前置胎盘65例临床分析

　　作者：刘晓瑛　 周丽萍　周维　刘保华 作者单位：深圳市罗湖区妇幼保健院妇产科，广东深圳 518019

　　【摘要】方法：对65例前置胎盘病例的阴道流血、宫缩情况、期待治疗及术中出血情况进行回顾性分析。结果：孕周达36周的6例部分性前置胎盘和4例边缘性前置胎盘者行急诊剖宫产，新生儿均存活。4例孕周为33+4、34+3、35+4、35+5周，阴道流血>600　mL者行急诊剖宫产，新生儿均存活。1例孕35+6周，出血量中等且合并重度子痫前期者行急诊剖宫产，新生儿存活。其余有活动性少量出血的50例则行期待疗法，结果48例有效，有效率为96%;无效2例于孕34+4和33+6周时行急诊剖宫产。有效的48例均期待治疗到36周后行剖宫产终止妊娠，延长孕龄3～47　d，新生儿轻度窒息6例，无新生儿和孕产妇死亡。结论：期待治疗可延长孕周，提高婴儿存活率，减少大出血对母婴生命的威胁;剖宫产则为前置胎盘终止妊娠的最佳方式。

　　【关键词】 胎盘,前置;阴道流血;分娩并发症

　　前置胎盘是发生产前产后出血的常见原因，尤其是中央性前置胎盘出血早、量多是严重危及产妇和胎儿生命的产科并发症。我们在处理过程中若不及时或不当，都会给母婴造成不良后果。现将我院20012004年间发生的前置胎盘65例进行临床分析，并对其发病原因及处理进行总结。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　我院2001年1月至2004年12月住院孕产妇共3336例，其中前置胎盘65例，发病率1.95%，孕妇年龄23～40岁，平均年龄31岁,孕次1～5次, 平均(2.4±1.1)次;产次0～4次,平均2.0次;初产妇13例,经产妇52例;人工流产史32例，自然流产清宫史10例，中孕引产6例，剖宫产史12例。65例均有无痛性阴道流血，均行B超诊断，并按B超检查结果分类，分为中央性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘。诊断标准依据乐杰主编《妇产科学》第6版[1]。以后定期复查，产前最后1次B超为产前诊断，产时发现为确诊。阴道出血量用称重加目测法计量并详细记录。以大于80mL为量多，20～80mL为量中，小于20mL为量少。

　　1.2 处理方法

　　入院时孕周达36周的10例，B超示部分性前置胎盘6例，边缘性前置胎盘4例，且胎儿发育已成熟伴有宫缩及阴道流血，行急诊剖宫产。有4例孕周为33+4、34+3、35+4、35+5周，因入院时阴道流血>600　mL，中央性前置胎盘持续活动出血则行急诊剖宫产。1例孕35+6周，出血中量且合并重度子痫前期遂行急诊剖宫产。其余50例均伴有活动性少量出血，予硫酸镁10～25g/d加(或)硫酸舒喘灵7.2～14.4mg/d或安宝(羟苄羟麻黄碱)50～300mg/d抑制宫缩期待疗法;同时促胎肺成熟治疗，地塞米松静脉注射10mg/d×3d，每周重复1次。在期待治疗过程中密切观察宫缩及阴道流血情况，阴道流血减少或停止为治疗有效，阴道流血无改变或增多为无效。

　　2 结果

　　2.1 入院时前置胎盘阴道流血量与宫缩情况

　　见表1。阴道流血量多者的宫缩发生率明显高于阴道流血量少者 (P<0.05)。

　　表1 前置胎盘阴道流血量与宫缩情况(略)

　　*vs**， P<0.05(确切概统率法)。

　　2.2 出血量与前置胎盘类型(见表2)

　　表2 出血量与前置胎盘类型(略)

　　2.3 期待治疗的结果及围生儿情况

　　在期待治疗的50例中，治疗3d后阴道流血减少11例(其中宫缩消失4例，宫缩减弱7例)，阴道流血停止37例(其中宫缩消失27例，宫缩减弱10例)，共48例治疗有效，有效率96%。2例阴道流血无改变，仍然有宫缩，在34+4和33+6周大便时阴道流血增多>500mL急诊行剖宫产。48例期待治疗到36周后行剖宫产终止妊娠，延长孕周3～47d。本组65例新生儿中，轻度窒息有6例，体重在2100～2400g;无重度窒息发生，新生儿平均体重2668.8g，无新生儿和孕产妇死亡。

　　2.4 术中出血情况

　　出血<800mL有32例，800～1500mL有25例，1501～2000mL有5例，>2000mL有3例。有1例中央性前置胎盘孕周达36周有胎盘粘连及部分植入术中出血达3000mL，经缝扎子宫动脉及宫腔填纱无效行子宫切除术。

　　3 讨论

　　随着计生手术和剖宫产的增多，前置胎盘的发生率也在逐渐增高。本组前置胎盘的发生率为1.95%，最近梁小玲等报道为2.9%[2]。在本组65例前置胎盘中，经产妇占80%(52/65)，有宫腔操作史者占73.8%(48/65)，有剖宫产史占18.5%(12/65)。因多次的宫腔操作使子宫内膜退行性变和炎性改变，致底蜕膜发育不全，血液供应不足，胎盘为获得足够营养而扩大面积到子宫下段至宫颈内口;加之受精卵抵达子宫腔时，其滋养层尚未发育到能着床的阶段而继续下移植入子宫下段;子宫下段切口疤痕妨碍胎盘在孕晚期时向上迁移，亦诱发胎盘前置，疤痕子宫再次妊娠的发生率是无疤痕子宫的5倍[3]。

　　前置胎盘的无痛性阴道流血并非无宫缩。本资料显示阴道流血中83.1%(54/65)病例有不同强度的宫缩，虽然部分孕妇并无感觉宫缩痛，但随着妊娠近足月或临产，子宫下段逐渐伸展，位于宫颈口的胎盘不能相应伸展，而与其附着处剥离，血窦破裂出血，宫缩会加重子宫下段与胎盘错位导致阴道流血。宫缩时导致中央性前置胎盘出血率最高，本组12例中央性前置胎盘均有出血。因胎盘剥离面大，导致出血量也多。前置胎盘的剥离出血使细菌易从阴道侵入而发生感染，感染会促进前列腺素(PG)的产生，胎盘剥离使蜕膜细胞溶酶体破坏释放脂酶A2，从而使PG合成[2]。加之胎盘剥离处血小板质膜的花生四烯酸被激活，产生PG，而PG在妊娠的任何阶段都可引起子宫收缩。因此前置胎盘的阴道出血与宫缩是密切相关的。所以在治疗时也是以抑制宫缩为主。本组治疗以硫酸镁和硫酸舒喘灵联合为主，治疗有效率达96%，未发生严重的副作用。用安宝者易出现β受体兴奋，心率增快，必须注意单位时间的滴速，有专人守护，剂量控制在50～350mg/d，液体量在2500mL/d左右可避免发生副作用[4]。

　　前置胎盘的分娩方式基本上都要采取剖宫产，但术中如何减少出血是手术医生术前必须讨论和注意的问题，手术时主要是子宫切口的选择，需结合术前B超及术中子宫下段血管分布情况，以尽可能避开胎盘血管;但是对于胎盘附于前壁下段者术中是否将胎盘“打洞”尚有争议。我们在手术中遇到这种情况还是主张胎盘“打洞”，迅速破膜取出胎儿，胎儿一娩出宫体立即注射催产素10单位，同时静脉给20单位;另外可采用肛门放置或舌下含服卡孕栓0.5mg，以预防宫缩乏力性出血。对于胎盘粘连部位的出血，用可吸收线“8”字缝合，局部用大盐水纱垫压迫止血。对于后壁胎盘除此处理外，我们还采用了将子宫搬出体外于下段后壁浆膜面(与胎盘附着出血面相对应)进行网状无规律的缝合止血，若以上效果仍不好则宫纱填塞术后24h由阴道取出。术中发现有部分胎盘植入只要无出血则于局部注射氨甲喋呤20mg，术后再口服米非司酮300mg。我们用此法处理了5例，无1例发生产后晚期出血，效果良好。此外，子宫动脉或髂内动脉结扎术也是止血的一个好方法，若未选好有可能将输尿管误扎，且对于出血多合并凝血功能障碍者有可能会耽误抢救时间，此方法可根据手术医生技术情况而定。总之，前置胎盘的治疗是以抑制宫缩为主综合治疗，在期待治疗中注意休息避免用腹压，积极纠正贫血，必要时促胎肺成熟，尽量延长孕周提高新生儿存活率。

　　【参考文献】

　　[1]乐杰.妇产科学[M]. 6版. 北京: 人民卫生出版社，2002：135137.

　　[2]梁小玲，郭韶玲. 前置胎盘102例临床分析[J]. 中国基层医药,2005,12(8):969.

　　[3]曹泽毅. 中华妇产科学[M]. 北京: 人民卫生出版社，1999：389393.

　　[4]王红静，曾蔚越，刘宏伟，等. 盐酸苄羟麻黄碱与硫酸镁治疗早产的临床对照研究[J]. 华西医科大学学报,2000,31(4):515.