子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤58例疗效分

　　作者：李深洋 陈立新 叶爱义 郑柏泉 姚调英 作者单位：312300 浙江省上虞市人民医院

　　关键词：子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤

　　子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，为富血管性肿瘤。作者自2001年12月至2005年10月间采用PVA栓塞颗粒超选择性注入双侧子宫动脉治疗子宫肌瘤58例，现总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组58例;年龄32～55岁，平均40.50岁。术前均经B超或CT和妇科检查证实，其中多发21例、单发37例，瘤体直径>8cm者9例，B超及妇科检查排除子宫和内膜器质性病变，经临床治疗多年无明显疗效，主要临床症状为月经过多、经期异常、反复下腹痛、贫血及直肠压迫症状，均无生育要求。

　　1.2 治疗方法

　　所有病人均行右侧股动脉穿刺，经导管鞘引入4 F或5F Cobra导管，先将导管头端置于腹腔动脉髂总动脉分叉处，行DSA检查，确认双侧髂内动脉、子宫动脉的起源，再进一步将导管插入左侧髂内动脉，用小J形超滑导丝协助将导管超选择性插入左侧子宫动脉远端并造影，显示子宫肌瘤的血管及其血供类型并注入栓塞剂，然后，以成襻技术完成右侧子宫动脉插管造影及栓塞。栓塞剂主要采用高分子聚乙烯醇微粒(PVA)，直径300～500μm或500～700μm。用量视肌瘤大小、血供多少而定，一般为每例1瓶，与4万U庆大霉素及适量造影剂装入同一容器中，先将其50%在透视监视下缓慢注入一侧子宫动脉，如瘤体较大或血供丰富时注入适当真丝颗粒以加强栓塞，直至末稍血管完全栓塞。然后，同法将50%PVA栓塞颗粒注入对侧子宫动脉。术后，按介入栓塞后抗炎、止痛、止血等常规对症处理。所有病人均住院观察，54例4～8d出院，4例10～15d出院。

　　1.3 术后随访及疗效评价

　　术后3、6个月、1及2年复查B超或CT、血常规，记录子宫肌瘤的大小，并记录月经周期、月经量情况，测量肌瘤大小以4πabc/3cm3计算，a、b、c分别为肌瘤长径、厚径、横径的半径值设定评价标准。治愈：介入治疗6个月后，经B超检查，肌瘤消失，无临床症状;有效：肌瘤缩小>50%，腹痛、腹胀等症状消失，月经恢复正常或出血量明显减少;无效：肌瘤缩小<25%或未缩小，临床症状无改善。

　　2 结果

　　2.1 术前子宫动脉造影表现

　　本组58例肌瘤病人子宫动脉造影主要征象有：(1)子宫动脉明显增粗;(2)分支动脉数量增多、迂曲，呈螺旋状，肌瘤大者可见呈抱球状改变(本组见到13例);(3)子宫体积增大，染色明显，排空迟缓;(4)部分肌瘤瘤体染色(本组有22例);(5)盆腔静脉曲张，排空延迟。所有病人均未见动静脉瘘(见图1)。

　　2.2 栓塞术后造影改变

　　本组58例栓塞均获成功(其中1例因血管痉挛仅行单侧动脉栓塞)，术后造影，均见子宫动脉血流缓慢，远端阻塞，分支血管消失(见图2)。

　　2.3 临床随访情况

　　所有病人均随访3～24个月，平均6个月。53例栓塞前以出血症状为主病人，栓塞后3个月，月经恢复正常、3例有改善、2例与术前相仿。47例栓塞前有腹痛、腹胀、压迫症状者，栓塞后基本缓解。术后6个月B超复查显示，56例肌瘤平均缩小80.25%，子宫体积平均缩小47.12%，2例(其中1例为单侧子宫动脉栓塞)肌瘤无明显缩小，出血症状无改善，6个月后行子宫切除术。56例随访至今，均未见明显临床症状复发，其中治愈3例，2例为粘膜下肌瘤，均在3个月内经阴道排出，另1例为肌壁间肌瘤，24个月后超声复查，肌瘤已完全消失，术前肌瘤大小为3.82cm×4.90cm。

　　2.4 标本及病理观察

　　2例经阴道自行脱落标本，剖开后肉眼观察见其呈片状坏死，并伴有小出血点。病理切片见病灶中有大片状坏死，炎性细胞浸润，血管内皮细胞变性，血管壁破坏。2例手术切除标本，仅见病灶中心有部分组织坏死。

　　2.5 副作用和并发症

　　所有病人术后均有下腹胀痛或不适，程度差异较大，大多数病人在术后最初几个小时即出现轻度或中度疼痛(49/58)，部分病人在栓塞后1～4d发生(9/58)，持续1～3d自行缓解。本组采用300～500μm直径PVA颗粒栓塞的病人症状较重，疼痛持续时间为4～13d，并伴有恶心、呕吐及发热症状，用抗生素加激素及镇痛剂治疗后好转，采用500～700μm直径PVA颗粒栓塞的病人症状相对较轻。本组未见严重并发症发生。

　　3 讨论

　　3.1 适应证

　　国内外文献无明确的界定，一般认为育龄期妇女，有由子宫肌瘤所引起的临床症状者，均具有适应证。较大的子宫肌瘤常造成月经量过多、经期延长、贫血、长期反复腹痛及局部压迫等症状，且经长期药物治疗效果不佳，病人要求保留子宫或希望避免手术切除者，均认为是作动脉栓塞治疗的合适对象，但以下几种情况不提倡使用：瘤蒂细长的浆膜下肌瘤;较小或蒂长的粘膜下肌瘤，可经阴道或借助宫腔镜切除者;巨大的肌壁间肌瘤;年轻病人要求生育者。介入治疗宜在月经干净后进行。

　　3.2 术前评估

　　本组介入治疗的病人均由妇科医生筛选，术前详细询问病史，并做全面的检查，除外已有的病理变化，尤其是感染和癌症。如存有子宫内膜炎或肿瘤的病人，盲目作子宫动脉栓塞，不但起不到治疗效果，还会产生严重的并发症，对巨大子宫肌瘤且中心已有坏死病例，行栓塞术应慎重。国外有文章报道因术前未发现输卵管炎及肌瘤体积巨大行栓塞术后，肌瘤及全子宫坏死而需做子宫切除手术[1]。因而术前应全面了解各种情况，如风险、益处、各种治疗选择的可能性，生育问题等。

　　3.3 疗效

　　本组病例均取得良好的近、中期疗效，总有效率达96.55%(56/58)。56例子宫及肌瘤体积明显缩小，肌瘤平均缩小80.25%，子宫体积平均缩小47.12%，月经恢复正常或出血量明显减少，贫血病例，血红蛋白升至正常范围，腹痛和直肠、膀胱压迫症状消失，且随访3～24个月未见复发，与国内外文献比较疗效相仿[2，3]。对粘膜下肌瘤效果最好，基本可达治愈。

　　3.4 治疗失败的原因

　　UAE治疗子宫肌瘤成功率高，但仍有临床治疗失败者，文献报道发生在4%～19%的病人中[4]，本组有2例治疗失败(2/58)占3.44%，根据本组失败病例及国内外文献报道，作者认为至少有以下4种原因可能导致治疗失败：(1)术者未能成功插管一侧或双侧子宫动脉，由于导管、导丝和造影剂都可能刺激动脉血管，造成痉挛闭塞，导致插管失败，不时地经导管注入少量低浓度的利多卡因和解痉剂可提高插管成功率;(2)子宫肌瘤存在非子宫动脉血供来源，其中大部分来自卵巢动脉;(3)栓塞时发生子宫动脉痉挛，肌瘤周围血管丛血流减少，进入肌瘤血管的栓塞剂减少，以致不足以阻断肌瘤血供引起肌瘤坏死;(4)栓塞时发生栓塞剂聚集，使供应肌瘤的血流暂时阻断，术者误以为栓塞已充分，几分钟或几小时后栓塞剂重新分布，肌瘤血流又恢复。

　　3.5 栓塞剂颗粒大小与副作用

　　下腹部疼痛为子宫动脉栓塞术后最常见亦是病人最难忍受的副作用。栓塞术后因子宫及肌瘤血管床急性缺血，造成子宫痉挛，所以大多数病人在术后都有腹痛症状，疼痛程度与栓塞剂颗粒的直径大小关系较大，本组采用直径300～500μmPVA颗粒栓塞的病例，疼痛程度均较使用500～700μmPVA颗粒栓塞的病例重，持续时间最长者达13d，3例疼痛较剧者使用了镇痛泵，部分病人有恶性、呕吐或发热，给予适当的对症处理均消失，无严重并发症发生。所以，作者认为，应根据肌瘤内层血管网、血流量合理选择栓塞剂颗粒的大小，当内层血管网较为稀疏或富血管型时应选择较小(300～500μm)PVA颗粒，对那些内层血管网较为致密或非富血管型的肌瘤病人，则可选择直径稍大的(500～700μm)PVA颗粒，以尽量减轻部分病人术后疼痛而不影响治疗效果。

　　【参考文献】

　　1 Shashoua AR, Stringer NH, Pearlman JB, et al. Ischemic uterine rupture and hysterectomy 3 months after UAE. J Am Assoc Gynecol Laparosc,2002,9:217～220.

　　2 陈君辉，胡大武，段天红，等.子宫肌瘤介入治疗临床效疗观察.中华放射学杂志，2001，35(5)：334～336.

　　3 肖文连，姜在波，朱康顺，等. 子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤临床研究. 介入放射学志，2004，13(2)：144～146.

　　4 郭瑞霞，魏丽惠. 子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤的研究进展. 中国妇产科临床杂志， 2005，6(3)：230～231.