妇科肿瘤化疗患者骨髓抑制危险因素分析

　　作者：矫洁*， 周遵伦**， 黄林 作者单位：(贵阳医学院附院 妇科， 贵州 贵阳550004)

　　【摘要】 目的： 探讨妇科肿瘤患者化疗后骨髓抑制的预防。方法： 对272例妇科肿瘤患者化疗前的临床症状、血象及KPS评分等临床资料进行回顾性分析。结果： 骨髓抑制发生的相关危险因素有化疗前KPS评分≤60分、多次化疗及化疗前白细胞低于正常;骨髓抑制临床症状多样性，无特异性;在骨髓抑制好发期监测血象及伴随症状，可以预防性治疗，减少骨髓抑制及伴随症的发生。结论： 妇科肿瘤化疗患者的骨髓抑制是多种复杂因素共同作用的结果，重视患者化疗前KPS评分、监测骨髓抑制好发期的血象及伴发症状，有助于预防化疗后的骨髓抑制。

　　【关键词】 卵巢肿瘤; 子宫肿瘤; 药物疗法，联合; 骨髓

　　[Abstract] Objective:To study the method of protecting gynecologic tumor patients against myelosuppression after chemotherapy. Methods: Clinical data including risk factors of myelosuppressio and clinical manifestations of 272 patients with gynecological tumor received chemotherapy were analyzed retrospectively. Results: Risk factors of myelosuppression were KPS scores ≤ 60, multiple chemotherapy, and leukopenia before chemotherapy. The clinical symptoms of myelosuppression were diversity, and nonspecific. In the period when myelosuppression was easy to occur, strengthening monitoring on blood and complications, and early detection and treatment, can reduce myelosuppression and incidence of complications, and improve curative results. Conclusions: There are differences among people in terms of risk factors to myelosuppression occurrence. Independent factor can forecast myelosuppression occurrence more accurately, but we can not identify individual factor at present.

　　[Key words]ovarian neoplasms; uterine neoplasms; drug therapy, combination; bone marrow

　　骨髓抑制是肿瘤患者化疗常见、严重的毒性反应，严重的骨髓抑制不仅妨碍化疗计划及剂量强度的实施，而且可危及患者的生命。为能更好的预防肿瘤患者化疗后骨髓抑制的发生，现将272例妇科肿瘤化疗患者的临床资料进行分析。

　　1资料和方法

　　1.1临床资料2006-2008年收治272例妇科肿瘤实施化疗的患者，按骨髓抑制的WHO诊断分级标准，未发生骨髓抑制的有111例(40.8%)，发生骨髓抑制的161例(59.2%);骨髓抑制Ⅰ度75例(27.6%)，Ⅱ度55例(20.2%)，Ⅲ度25例(77%)，Ⅳ度10例(3.7%)。年龄15~77岁，平均39.9岁;肿瘤类型包括卵巢恶性肿瘤(168例)，滋养细胞肿瘤(57例)、子宫内膜癌(17例)、宫颈癌(30例);化疗疗程包括首次化疗(105例)及多次化疗(167例);所采用的化疗方案及化疗药物因肿瘤类型不同而多样，常用方案(超过10例)有5种：PC方案(顺铂+环磷酰胺)12例、TP方案(紫杉醇+顺铂)72例、PAC方案(顺铂+阿霉素/吡柔比星+环磷酰胺)65例、PEB(顺铂+依托泊苷+平阳霉素/博来霉素)29例、EF(依托泊苷+氟尿嘧啶)35例。

　　1.2方法对骨髓抑制的相关危险因素、骨髓抑制的临床表现(外周血象及临床症状、伴随症状)、预后等资料进行回顾性分析。

　　1.3统计学处理单因素分析计数资料用χ2检验，多因素分析采用多元Logistic回归模型。统计学方法采用SPSS 10.0统计学软件。

　　2结果

　　2.1骨髓抑制相关因素对年龄(包括高龄因素)[1，2]、化疗前体力状况(Karnofsky performance status )评分(KPS评分)[1，3]，对肿瘤类别、化疗疗程、方案、药物及化疗前白细胞数[1，4]与骨髓抑制发生的相关性进行单因素和多因素分析，单因素分析结果见表1。总结表1，与骨髓抑制相关的因素有化疗前KPS评分≤60分、以往曾接受过化疗及化疗前白细胞低于正常。骨髓抑制较明显的药物有[5]：紫杉醇、依托泊苷、卡铂、柔红霉素、阿霉素、甲氨喋呤、异环磷酰胺等。妇科肿瘤化疗患者骨髓抑制的多因素相关分析见表2。表1妇科肿瘤化疗患者临床资料与骨髓抑制的关系表2妇科肿瘤化疗患者危险因素分析

　　2.2外周血象骨髓抑制患者的外周血象以白细胞减少为主(152例)，红细胞减少(73例)和血小板减少(14例)少见。3系细胞以下降幅度超过原有的50%或者恢复至正常值以下为标准，计算开始下降时间;至恢复到正常值之间为低值持续时间。白细胞在化疗后第4~7天开始下降，持续3~5 d;红细胞在化疗后第6~8天开始下降，持续3~5 d;血小板在化疗后第10天开始下降，持续7 d。

　　2.3临床症状及伴随症状患者临床症状呈多样、非特异性，骨髓抑制越严重，伴随症状越多。重度骨髓抑制常见的伴随症状有发热、感染(28例)、凝血功能障碍(不足10例)，其它症状有恶心、呕吐(89例)，口腔溃疡(21例)，腹泻(不足10例)，营养不良(16例)。

　　2.4预后除了1例Ⅳ度骨髓抑制的患者在病情好转后自动放弃继续治疗，其余均治愈。

　　3讨论

　　骨髓抑制的临床症状非特异性，外周血象表现以白细胞减少为主，一般在化疗后第4~7天(平均4.8 d) 开始下降，持续约3~5 d(少数重度的超过10 d);红细胞、血小板减少少见，且开始下降时间晚于白细胞，考虑与血细胞的半衰期有关。骨髓抑制越严重，伴随症状种类越多越重。重度骨髓抑制常见的伴随症状有发热、感染、凝血功能障碍、腹泻、口腔溃疡、低蛋白血症、电解质紊乱等，本组病例尚未发现伪膜性肠炎。其中，白细胞越低，低值持续越久，发生发热、感染的可能性及严重程度越高。如果白细胞的最低值在1×109/L或以上，发生感染的机会很少，但如果白细胞数在1×109/L以下持续7～10 d，尤其是粒细胞绝对数低于0.5×109/L，并持续5 d以上，发生严重感染的机会明显增加，可出现致命性感染[6]。血小板越低、持续越久，发生凝血功能障碍的可能性及严重程度越高，血小板计数<30×109/L时，出血的危险明显增加[5]。

　　本资料中表明，化疗前KPS评分≤60分、化疗前白细胞数低于正常、曾接受过化疗均是引起骨髓抑制发生的相关危险性因素。化疗前白细胞数低于正常，说明患者本身粒系造血功能有一定程度降低，化疗后更容易发生骨髓抑制。白细胞水平低的原因很多，可能因为接受化疗时为骨髓抑制期，或骨髓造血功能已受到一定的损伤有关。化疗前KPS评分≤60分及多次化疗引起骨髓抑制危险性大，KPS评分反映患者的体力状况，多次化疗后可能会引起造血功能的损伤、患者化疗前身体状况较差。骨髓抑制较明显的药物有紫杉醇、依托泊苷、卡铂、柔红霉素、阿霉素、甲氨喋呤、异环磷酰胺等[5]，博来霉素和平阳霉素对骨髓抑制的影响小。虽然卵巢上皮细胞肿瘤的PC与PT方案、卵巢生殖细胞肿瘤的PAC与PEB方案引起骨髓抑制的危险性在本资料中无显著性差异，但骨髓抑制Ⅳ度10例中有5例TP方案(50%)，提示TP方案引起重度骨髓抑制的危险性的趋势，同时也说明了紫杉醇是引起骨髓抑制毒效作用较明显的药物。有报道TP组骨髓抑制发生率高于PC组，阿霉素与吡柔比星都是对骨髓抑制较明显的药物，其毒效作用相似;而平阳霉素与博来霉素对骨髓抑制的影响小[3，4]，与本资料的结果一致。本资料中高龄组与中青年组在引起骨髓抑制无显著性差异，肿瘤化疗患者骨髓抑制与年龄的关系，目前仍在争议[1，7，8]，可能与老年患者较差的行为状态及合并其他心、脑血管疾病等慢性病有关。

　　骨髓抑制的发生存在很大的个体差异，与多种复杂因素共同作用有关，目前尚无法找出能准确预测骨髓抑制发生的独立因素。为减少骨髓抑制的发生，尤其尽量避免发生重度骨髓抑制及严重伴随症状，对有相对危险因素的患者，给予积极的预防性治疗，密切观察临床症状及可能的并发症，加强护理，严密监测血象变化。从化疗用药到出现症状及血象改变有一定的时间间隔，考虑到外周血象表现以白细胞减少为主，一般在化疗后第4~7天开始下降，持续约3~5 d，需要在化疗后第4天即开始监测血常规，间隔2~3 d，直至两周后度过骨髓抑制危险期;还应及时给予重组人粒细胞集落刺激因子rhGCSF升白细胞治疗或化疗后24 h[9]预防性治疗，以早发现、早治疗，尽量避免发展成重度骨髓抑制，可改善病情、减轻患者痛苦。本组资料中收治的骨髓抑制Ⅳ度的10例患者中有7例均在院外发现，发现时一般已经达重度，所以加强出院患者的随访也很重要。

　　【参考文献】

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