9:00am-6:00pm
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发表时间：2010-05-06 浏览次数：538次
作者：周建炜 作者单位：新昌县人民医院 肿瘤外科，浙江 绍兴 312500
【摘要】 目的:寻找甲状腺手术中识别喉返神经的有效解剖标志。方法:将355例行甲状腺切除术的患者为分3组，术中以甲状软骨下角为解剖标志显露喉返神经(甲状软骨下角组)119例，共解剖喉返神经158条;以甲状腺下动脉为解剖标志显露喉返神经(甲状腺下动脉组)118例，共解剖喉返神经155条;以气管食管沟为解剖标志显露喉返神经(气管食管沟组)118例，共解剖喉返神经167条。结果:甲状软骨组喉返神经损伤12条，损伤率为7.59%;动脉组喉返神经损伤8条，损伤率为5.16%;气管食管沟组喉返神经损伤2例，损伤率为1.20%。三者之间差异有统计学意义(P<0.05)。结论:以气管食管沟为解剖标志识别喉返神经可以有效地降低喉返神经的损伤率。
【关键词】 甲状腺疾病 甲状腺切除术 喉返神经
Zahey于1938年首次提出甲状腺手术时应常规解剖和显露喉返神经，至今这一观点已被多数头颈外科医生所接受[1，2]。为了寻找显露喉返神经的有效解剖标志，我们对2001年1月至2005年12月在我院行甲状腺手术同时显露喉返神经的355例患者进行前瞻性研究，具体结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 研究对象 在我院接受甲状腺手术同时显露喉返神经的患者，根据入院先后顺序依次纳入甲状软骨下角组、甲状腺下动脉组和气管食管沟组。甲状软骨下角组共119例，其中男21例，女98例，年龄20～73岁，平均44岁;结节性甲状腺肿28例，原发性甲亢7例，甲状腺腺瘤82例，甲状腺癌2例。甲状腺下动脉组共118例，其中男25例，女93例，年龄21～75岁，平均44岁;结节性甲状腺肿28例，原发性甲亢8例，甲状腺腺瘤82例。气管食管沟组共118例，其中男27例，女91例，年龄16～73岁，平均47岁;结节性甲状腺肿24例，原发性甲亢8例，甲状腺腺瘤83例，甲状腺癌3例。
1.2 麻醉和手术选择 详见表1。
1.3 手术方法 甲状软骨下角组：先打开悬韧带，紧靠甲状腺上极结扎甲状腺上动脉前支，直角小弯血管钳在环甲间隙钝性分离，穿过甲状腺上动脉背侧，在甲状腺被膜下双道结扎甲状腺上动脉后支，紧贴甲状腺结扎中静脉，向内前方拉出甲状腺。距甲状软骨下角尖下方约0.5～2.0 cm范围[3～5]内找到喉返神经入喉部位，逆行向下显露喉返神经。甲状腺下动脉组远离甲状腺下极结扎甲状腺下动脉，紧贴甲状腺结扎中静脉，顺行甲状腺下动脉走行方向在甲状腺下极附近±1 cm范围[1]找到喉返神经并顺行显露喉返神经。气管食管沟组同甲状软骨组游离甲状腺中上极后在假被膜内沿气管食管沟平面自外向内寻找喉返神经并分别向上、下显露喉返神经。
1.4 喉返神经损伤诊断标准 有声音嘶哑临床表现，并经纤维喉镜检查证实为声带固定。
1.5 统计学处理方法 用SPSS 10.0统计软件包进行x2检验。
1.6 喉返神经损伤情况 甲状软骨组共解剖喉返神经158条，损伤12条，损伤率为7.59%。动脉组共解剖喉返神经155条，损伤8条，损伤率为5.16%。气管食管沟组共解剖喉返神经167条，损伤2条，损伤率为1.20%。三组差异有显著性(x2=7.77，P<0.05)
2 讨论
2.1 甲状腺手术时喉返神经损伤的原因及部位 本研究共对355例甲状腺手术患者进行喉返神经显露，解剖喉返神经480条，共损伤22条，损伤率为4.58%。损伤率与国外相关研究报道相接近。喉返神经损伤是甲状腺手术的严重并发症，通常是由手术时不慎切断、钳夹、结扎等直接损伤所致。甲状腺软骨下角组在显露喉返神经入喉部位时容易损伤喉返神经深面的小动脉分支，有学者将其定义为喉下动脉[5]，引起出血，术者如若慌乱钳夹、结扎极易损伤喉返神经。喉返神经与喉下动脉交叉部为喉返神经损伤最为常见的部位。本组12条喉返神经损伤均为喉下动脉损伤后出血致手术野模糊，术者误夹、误扎所致。吕新生等[7]报告喉返神经损伤最常见部位在喉返神经入喉处下方2 cm，与本研究结果一致。喉返神经与甲状腺下动脉关系的解剖变异极大，共分为喉返神经位于甲状腺下动脉及其分支的前方、喉返神经位于甲状腺下动脉两分支之间、喉返神经位于甲状腺下动脉其分支的后方、甲状腺下动脉穿行于喉返神经的分支之间、喉返神经的分支与甲状腺下动脉的分支相互夹持等5种类型[4]。在结扎游离甲状腺下动脉时，特别是瘤体巨大，下极游离困难，很难做到远离下极结扎时极易损伤喉返神经。动脉组喉返神经损伤8条，3条位于甲状腺下动脉前方，5条神经分支与甲状腺下动脉分支相互交持，而喉返神经位于甲状腺下动脉后方的相对不易损伤。气管食管沟组损伤2条，1条为因缺乏经验而误伤右侧喉返神经，另1条为甲状腺乳头状癌，因肿瘤外侵与喉返神经关系紧密而损伤。
2.2 甲状腺手术中喉返神经损伤的预防 我们总结得出，首先应掌握解剖层次，尽量做到甲状腺假被膜下解剖，处理上极时在环甲间隙内解剖[8];处理甲状腺中静脉时应靠近腺体结扎;由于喉返神经与甲状腺下动脉解剖变异大，我们强调先暴露喉返神经，再处理甲状腺下动静脉。其次应选择一个合适的解剖标志。我们认为甲状腺中静脉平面的气管食管沟与喉返神经关系相对稳定，一般喉返神经直行于气管食管沟及其外侧0.2～1.0 cm的层面内[5]，此处喉返神经分支少，血管网少，易于解剖。在此处找到喉返神经后向上、下显露。手术操作简便，损伤风险小。最后还应注意一些细节问题：手法要轻巧，避免暴力牵拉甲状腺组织;遇到出血时不要慌乱止血，应先看清喉返神经走向，再用蚊式血管钳点状钳夹，结扎止血(忌用大块钳夹止血);寻找喉返神经时要从外侧向内侧进行，因为喉返神经的血供是从神经内侧进入神经外膜[9]，反向进行容易损伤喉返神经血供而导致喉返神经缺血甚至坏死。
【参考文献】
[1] 武林枫,刘连新,赵明,等.甲状腺手术中显露喉返神经的意义[J].中华普通外科杂志,2005,20(2):92-94 .
[2] 曹飞麟,朱勤录,毕铁男,等.喉返神经显露技术在甲状腺手术中的应用价值[J].中国癌症杂志,2003,13(5):490.
[3] 赵俊,孙善全.甲状腺手术区喉返神经及其分支的应用解剖研究[J].中华外科杂志,2001,39(4):317-319.
[4] 冉建华,孙善全,赵俊,等.与颈部手术相关的喉返神经的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志.2003,21(5):460-463.
[5] 郭兴,孟共林.甲状腺手术中识别喉返神经的解剖标志[J].局部手术学杂志,2005,14(4):227-228.
[6] Lor'e JM.Practical anatomical considerations in thyroid tumor suryery[J]. Arch Otolaryngol,1983(9),109:568-574.
[7] 吕新生,李新营,王志明,等.甲状腺手术所致喉返神经损伤的手术治疗[J].中华外科杂志,2005,43(4):301-303.
[8] Bliss RD,Gauger PG,Delbridge LW.Surgeon's approach to the thyroid gland: surgical anatomy and importance of technique[J]. World J Sury,2000, 24(8):891-897.
[9] 金融冰,康春雨,王岩.甲状腺手术中预防喉返神经损伤的应用解剖[J].齐齐哈尔医学院报,2002,23(9):968.
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